Задача №49

1. Больной П., 23 лет, поступил в больницу на 13 день болезни

Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, фаза разгара заболевания» поставлен на основании

1.Жалоб + объективного статуса:

§ Интоксикационный синдром – сильная головная боль, лихорадка (температура до 39°C ), тошнота, рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер

§ Синдром почечной недостаточности – олигоанурия, синдром Пастернацкого положительный

§ Миалгический синдром – слабость, боль в икроножных мышцах

§ Синдром поражения печени – синдром холестаза (иктеричность склер), мезенхимально-воспалительный синдром (+1, 5 см из-под реберной дуги).

§ Синдром поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца

2.Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Прогрессирование заболевания с течением времени, циклическое течение

3.Эпид. анамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза характерна выраженная сезонность – летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июле.

4.Данные лабораторных анализов:

§ Воспалительный синдром – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез.

§ Мочевой синдром – минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия.

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 13 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

§ Реакция микроагглютинации с музейными штаммами, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

§ РНГА также в парных сыворотках (1: 80 ®1: 2560)

§ Реакция агглютинации лептоспир, РСК.

2. Неспецифическая диагностика

§ Полный анализ крови

§ ОАМ

§ Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина, креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

§ Анализ мочи по Нечипоренко

§ Проба по Зимницкому

§ Коагулограмма

§ Контроль учета введенной и выделенной жидкости

§ Контроль АД

План лечения

§ Строгий постельный режим

§ Диета – стол №7, резкое ограничение белка до 20 г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль

При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание.

§ Этиотропная терапия:

1.Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.

§ Патогенетическая терапия:

1.Дезинтоксикационная терапия:

§ Раствор хлорида натрия 0, 9% – 400 мл в/в капельно

§ Преднизолон 180 мг в/в

§ Плазмаферез и плазмосорбция

2.Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии:

Фуросемид 1 мг/кг + глюкоза 20% – 50мл, натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. Это способствует коррекции метаболического ацидоза (под контролем ВЕ)

Если анурическая стадия, то

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20% – 400 мл +20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

1. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:

§ Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

§ Оксигенобаротерапия

1. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% -1мл в/м 1р/сут

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день