Задача №54. 28 января в 9 часов 20 минут поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии.

28 января в 9 часов 20 минут поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии.

Решение

Диагноз «Менингококковая инфекция Гематогенно-генерализованная смешанная форма, менингококцемия + менингит, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком III ст» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (сильная головная боль) и собственно менингеальные симптомы

§ Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39°C, головная боль, потеря сознания

§ Синдром экзантемы – на коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты характерная геморрагическая сыпь с некрозами в центре.

§ Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия (пульс 160), АД 60/не определяется, тоны сердца глухие

§ Псевдонормализация температуры – до 37°C

§ Анурия

2. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Резкое ухудшение состояния в течение 12 часов от начала заболевания

3. Эпид. анамнеза: заболевание в конце января, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

· Специфическая:

o Посев крови на менингококки

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

· Неспецифическая:

o Полный анализ крови

o Общий анализ мочи

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

o Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

· Строгий постельный режим

· парентеральное питание

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток)

· Патогенетическая терапия:

o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200, 0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400, 0 раствора альбумина (коллоид) 3: 1

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200, 0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1, 0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь