Реанімація та інтенсивна терапія в разі шоку.

Шок – це патологічний стан, який супроводжується порушенням кровообігу у тканинах з недостатньою доставкою кисню у відповідь на дію дуже сильного подразника.

Сильними подразниками можуть бути: масивні опіки, травми, пошкодження судин з кровотечею, збудники інфекцій, алергени, ушкодження серця. В залежності від цього й виділяють різні види шоків (див. трохи нижче).

Кровоток у тканинах забезпечується:

1. кров’ю;

2. роботою серця;

3. судинами.

В залежності від цього існує класифікація шокових станів:

І. Гіповолемічний шок:

· постгеморагічний;

· опіковий;

· травматичний;

· дегідратаційний.

ІІ. Кардіогенний.

ІІІ.Судинні форми шоку:

· анафілактичний;

· інфекційно-токсичний (септичний).

У патогенезі всіх шокових станів загальним є відносна або абсолютна гіповолемія. Абсолютна гіповолемія – це гіповолемія внаслідок того, що організм втрачає рідину (кров) у навколишнє середовище. Відносна гіповолемія – рідина перерозподіляється в організмі (переходить до інтерстиціального простору або залишається у венозному руслі – при кардіогенному, анафілактичному, септичному шоках).

Клінічні ознаки шоку:

Всі шокові стани супроводжуються порушенням мікроциркуляції, що клінічно проявляється:

· холодна бліда або мармурова шкіра;

· позитивний симптом ”білої плями”(при натискуванні на нігтьове ложе зявляється біла пляма, яка в нормі зникає менше, ніж за 2сек. При шоці час зростає);

· олігурія (діурез менше 30мл/год, або менше 0, 5 мл/кг/год);

· різниця між t°шкіри та прямої кишки більше 4°С;

· зростання шокового індексу (Ш І) Альговера-Буррі (співвідношення ЧСС до АТсист.У нормі дорівнює 0, 5-0, 54);

· можливе порушення свідомості та дихання.

Гіповолемічні види шоку:

Геморагічний шок – це шок, який виникає внаслідок масивної кровотечі, тобто більше 10% від ОЦК.

Стадії шоку (по Schmitt 1977):

І. Компенсований (крововтрата 15 - 25% від об`єму циркулюючої крові, це ~700-1300мл):

· свідомість збережена, можливе збудження;

· бліда, холодна шкіра;

· АТ↑ або норма;

· олігурія;

· Ш І =1;

· позитивний симптом ”білої плями” 2сек.

ІІ. Декомпенсований оборотній (крововтрата 25 - 45%, це ~ 1300-1800мл):

· АТ↓ (менше100), тахікардія 120-140 за хв;

· позитивний симптом ”білої плями” > 2 сек;

· олігоанурія (діурез менше 0, 3мл/хв);

· акроціаноз;

· Ш І=1, 5;

· порушення свідомості.

ІІІ. Декомпенсований необоротній (крововтрата 50% і більше, це ~ 2000- 2500мл):

· свідомість відсутня;

· АТ менше 60мм рт.ст., ЧСС більше 140 за хв.;

· анурія;

· Ш І=2.

Ступені важкості геморагічного шоку (за Брюсовим):

І ступінь:

· ЧСС 90-100 за хв.

· АТсист. більше 100 мм рт.ст.

· діурез – норма;

· крововтрата 10-20%;

· Ш І – 0, 78.

ІІ ступінь:

· ЧСС до120 за хв.

· АТсист.менше 100 мм рт.ст.

· діурез – олігоурія;

· крововтрата 21-30%;

· Ш І – 0, 99.

ІІІ ступінь:

· ЧСС до 140 за хв.

· АТсист.менше 70 мм рт.ст.

· діурез – анурія;

· крововтрата 31-40%;

· Ш І –1, 11.

ІV ступінь:

· ЧСС > 140 за хв.

· АТсист.менше 50 мм рт.ст.

· діурез – анурія;

· крововтрата 41% і більше;

· Ш І –1, 4 і більше.

Лікування геморагічного шоку:

1. зупинити кровотечу (є способи тимчасової та постійної зупинки кровотечі);

2. при необхідності проводять реанімацію;

3. поставити в/в катетер та розпочати в/в інфузію (бо треба відновити об`єм циркулюючої крові);

4. гемостатична терапія:

· діцинон, етамзілат (відразу можна в/в 4 мл);

· амінокапронова кислота (5% - 100-200 мл в/в крап).

5. при необхідності знеболити (якщо кровотеча виникла на тлі травми):

· кеталонг 1-2мл;

· трамадол 1-2мл;

· омнопон 1-2мл;

· фентаніл 2мл.

При низкому АТсист.нижче 60мм рт.ст.наркотичні анальгетики не вводяться!

6. гормонотерапія:

· преднізолон 90 – 180 мг в/в;

· дексаметазон 12 -24 мг в/в.

7. на місце пошкодження накладають асептичну пов`язку та негайно до стаціонару.

Особливості інфузіонної терапії при геморагічному шоці:

І. Для інфузійної терапії використовують 3 групи розчинів:

1. Сольові розчини (0, 9%NaCl, розчин Рінгера, гіпертонічний NaCl – краще 7, 5%).Розчини глюкози не використовують, бо вони майже не затримуються у судинному руслі і швидко переходять до інтерстиціальної тканини (їх викоритсовують, якщо більше під рукою нічого нема).

Гіпертонічний NaCl краще за всі сольові розчини утримується у судинах – до 2 годин (доза 2-4мл/кг 7, 5%розчину).Як приготувати 7, 5% розчин NaCl див.нижче.

2. Коллоїди:

· реосорбілакт,

· сорбілакт,

· реополіглюкін,

· рефортан,

· стабізол,

· гелафузін,

· венофундін.

Якщо кровотечу ми не зупинили, то введення реосорбілакту, сорбілакту і реополіглюкіну протипоказане!

З усіх перерахованих коллоїдів краще використовувати рефортан, венофундін, гелафузін та стабізол (вони довше діють, довше утримуються у судинах і міцніше зв`язують сольові розчини, тому краще підтримують АТ).

Дози коллоїдів від 6-8мл/кг при І ступ.шоку до 20-25мл/кг при ІV ступені; гелафузін можна вводити без обмежень.

3. Препарати крові:

· свіжозаморожена плазма;

· еритроцитарна маса;

· альбумін.

Показання до переливання Ер маси:

n дефіцит ОЦК більше 40% (крововтрата більше 2 літрів);

n Hb менше 80г/л (або менше 90г/л при масивній кровотечі, що продовжується);

n Ht менше 25%.

ІІ. Швидкість інфузійної терапії зростає в залежності від ступеня шоку. Загальне правило – вливати з такою швидкістю, щоб підняти якомога швидше тиск та утримувати його на рівні хоча б 90 мм.рт.ст. (це систолічн. АТ):

· шок І ст. – 50-60мл/хв;

· шок ІІ ст. – 100мл/хв;

· шок ІІІст. – 200-300мл/хв;

· шок ІVст. – 500мл/хв.

ІІІ. Об`єм інфузійної терапії перевищує крововтрату у 1, 5-2 рази більше, ніж втрачаємо при кровотечії. Це залежить від ступеню важкості шоку (наприклад: крововтрата 700мл – ми повинні перелити ~1400 мл рідини, при крововтраті 2000 мл – повинні перелити ~ 3000мл розчинів). Хоча існують й інші схеми, які будуть зовсім відрізнятися від цієї.

ІV. Співвідношення сольових розчинів: коллоїдів: препаратів крові буде залежати від ступеня шоку:

· шок І ст.- сольові розч.0, 7 – коллоїди 0, 3;

· шок ІІ ст.- сольові розч.0, 5 – коллоїди 0, 5;

· шок ІІІ ст.- сольові розч.0, 33 – коллоїди 0, 33 – препарати крові 0, 33;

· шок ІV ст. - сольові розч.0, 2 – коллоїди 0, 2 – препарати крові 0, 6.

V. Для швидкого стабілізування стану можна використовувати метод малих об`ємів: в/в швидко (на протязі 2-5хв) переливають 7, 5% NaCl та коллоїд (рефортан або стабізол) у загальній дозі 4-6мл/кг у співвідношенні 1: 1(для людини вагою 70кг це треба перелити приблизно 200мл 7, 5% NaCl та 200мл рефортана).

VІ. Використовувати симпатоміметики можна лише, якщо ми:

· зупинили кровотечу;

· провели в/в інфузію в об`ємі не менше 1, 5-2, 0 літри і не змогли підняти АТ, але впевнені, що кровотечу зупинили.

З симпатоміметиків краще використовувати дофамін (4% - 10мл на 400мл NaCl 0, 9% в/в крап.під контролем АТ).