Реанімація та інтенсивна терапія в разі акушерської патології.

Якщо дитина дихає (або кричить), є згинальний м’язовий тонус, срок гестації ³ 34 тижнів, навколоплідні води чисті, колір тулуба і слизових стає рожевим, то дитину загортають у пелюшку, обсушують і викладають на живіт матері для встановлення раннього контакту шкіра-до-шкіри.

Якщо хоча б один з показників не відповідає вимогам – дитину переносять на столик, де проводиться первинна реанімація (або первинні кроки реанімації) новонароджених. Цей крок позначається літерою А і включає в себе:

1. покласти під джерело променевого тепла,

2. забезпечити правильне положення,

3. відсмоктування слизу (рот-ніс-ніс),

4. обсушити (після обсушування пелюшка прибирається),

5. провести тактильну стимуляцію,

6. знову надати правильне положення.

Цей етап триває 30 секунд.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку чистих навколоплодових вод:

· Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком.

· Відсмоктування провести спочатку з рота, потім – з носа:

1. використовувати для видалення секрету і слизу одноразову ґумову грушу; у разі відсутності одноразових ґумових груш для відсмоктування слід використовувати лише стерильні одноразові катетери;

2. під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини);

3. відсмоктувати короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;

4. тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.

· Під час агресивного відсмоктування можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.

· Якщо під час відсмоктування у новонародженого з’явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.

· У випадку значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.

Після початкових кроків реанімації проводять оцінку стану новонародженої дитини за такими показниками:

1. дихання,

2. ЧСС,

3. колір шкіри і слизових.

Наявність і адекватність самостійного дихання – основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому.

Ознаки адекватного дихання новонародженого – крик і/або задовільні екскурсії грудної клітки:

1. частота і глибина дихальних рухів повинні зростати через декілька секунд після народження (або проведення тактильної стимуляції);

2. нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хвилину.

Крім частоти і глибини потрібно оцінити симетричність дихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: судорожне дихання, стогін на видиху, значні ретракції:

3. судорожні дихальні рухи (дихання типу «ґаспінґ»), або брадипное < 30 дихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у новонародженого є показанням до негайного початку ШВЛ;

4. поява експіраторного стогону або інших дихальних розладів протягом реанімації свідчать про те, що немовля потребує подальшої післяреанімаційної допомоги.

Оцінка ЧСС

1. Нормальна ЧСС щойно народженої дитини ≥ 100 за 1 хвилину.

2. Брадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хвилину у новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.

3. Методи визначення ЧСС:

o вислуховування стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки є найбільш надійним методом;

o пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки дозволяє лише вірогідно заперечити наявність брадикардії;

o підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 секунд і, щоб отримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на 10;

o на час підрахунку ЧСС ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють.

Оцінка кольору слизових оболонок і шкіри

Зі встановленням регулярного самостійного дихання слизові оболонки здорової новонародженої дитини стають рожевими без призначення додаткового кисню. Однак, цей фізіологічний процес є поступовим і може тривати щонайменше 10 хвилин.

Лише стійкий центральний ціаноз, який є клінічним еквівалентом гіпоксемії, вимагає втручання: спочатку – кисневої терапії, а у разі неефективності останньої - ШВЛ.

1. Спостерігати потрібно за наявністю і динамікою центрального ціанозу, який визначається як синій колір слизових оболонок, губ і шкіри тулуба.

2. Акроціаноз (синій колір кистей і стоп) без центрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини, однак може свідчити про наявність холодового стресу (гіпотермії) у новонародженого.

3. Блідість або мармуровий рисунок шкіри можуть бути неспецифічними ознаками зменшеного серцевого викиду, важкої анемії, гіповолемії, гіпотермії або ацидозу.

Якщо у дитини:

- судорожні вдихи або апное,

- або ЧСС< 100 за хвилину,

переходимо до подальших кроків реанімації новонароджених– кроку В (проводимо ШВЛ з подачею 100% кисню). Тривалість проведення цього етапу складає 30 секунд.

Якщо у дитини:

- спостерігаються ознаки ефективного самостійного дихання,

- ЧСС > 100 за хвилину,

- але зберігається ціаноз,

проводять оксигенотерапію за допомогою дихального мішка або носового катетера у руці в вигляді лійки до появи рожевого коліру шкіри з поступовим припиненням подачі кисню.

Показання до проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою:

· Відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини.

· ЧСС < 100 за 1 хвилину незалежно від наявності і адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини.

· Стійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність адекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хвилину і подавання вільного потоку 100 % кисню протягом щонайменше 5 хвилин.

Техніка проведення ШВЛ під час первинної реанімації новонароджених:

· Перевірити правильність положення дитини: голова помірно розігнута, валик під плечима.

· Зайняти положення навпроти голови новонародженого і зафіксувати час початку вентиляції.

· Накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка, на обличчя дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя.

· Натискаючи на верхній і нижній краї маски першим і другим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до обличчя. Одночасно, за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу дитини, фіксувати положення голови.

· Проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою протягом кількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації шлункового вмісту:

1. уводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка;

2. після введення зонда відсмоктують шприцом вміст шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки;

3. ШВЛ негайно відновлюють, наклавши маску поверх зонда.

Контроль ефективності ШВЛ:

1. Під час проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою необхідно оцінювати ефективність вентиляції за допомогою таких показників:

· основний показник ефективної вентиляції – швидке зростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції;

· рухи грудної клітки під час стискання мішка мають бути ледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС;

· додаткові ознаки ефективної вентиляції:

- аускультативно над легенями вислуховується симетричне дихання;

- поява самостійного дихання;

- поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу);

- поліпшення м’язового тонусу новонародженого.

2. У разі відсутності ознак ефективної вентиляції мішком і маскою необхідно:

· перевірити прилягання маски до обличчя (повторно накласти маску);

· перевірити прохідність дихальних шляхів (змінити положення голови; провести відсмоктування з верхніх дихальних шляхів; вентилювати, відкривши рот дитині);

· збільшити тиск вентиляції: сильніше стискати реанімаційний мішок більшою кількістю пальців або усією долонею, однак, уникати різкого та надто енергійного стискання;

· передбачити потребу інтубувати трахею.

Після проведення кроку В подальших кроків реанімації проводять оцінку стану новонародженої дитини за попередніми показниками:

1. дихання,

2. ЧСС,

3. колір шкіри і слизових.

Якщо у дитини:

- спостерігаються ознаки ефективного самостійного дихання,

- ЧСС > 100 за хвилину,

- зберігається ціаноз,

проводять оксигенотерапію за допомогою дихального мішка або носового катетера у руці в вигляді лійки до появи рожевого коліру шкіри з поступовим припиненням подачі кисню.

Якщо у дитини:

- ЧСС > 60, але < 100 за хвилину,

проводимо ШВЛ ще 30 секунд.

Якщо у дитини:

- ЧСС < 60 за хвилину,

проводимо ШВЛ і непрямий масаж серця (крок С).

Техніка проведення непрямого масажу серця:

· Медичний працівник, який проводить непрямий масаж серця, знаходиться збоку від новонародженого.

· Дитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; важливо забезпечити надійну фіксацію її спини.

· Використовують 2 техніки непрямого масажу серця:

1. метод великих пальців - на грудину натискають подушечками двох великих пальців; водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу);

2. метод двох пальців – на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час цього друга рука підтримує спину дитини. Цей метод застосовують якщо потрібний доступ до судин пуповини.

· Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує соски дитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

· Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.

· Після кожного натискування дозволяють грудній клітці відновити свій об’єм, не відриваючи пальці від її поверхні.

· Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.

· Частота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 хвилину.

· Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:

1. після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.

2. за 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хвилину), - разом – 120 дій за 1 хвилину.

ШВЛ і непрямий масаж серця проводимо 30 секунд, після чого проводимо оцінку стану новонародженої дитини за ЧСС:

- якщо ЧСС> 60, але < 100 за хвилину продовжуємо ШВЛ і непрямий масаж серця,

- ЧСС < 60 за хвилину, то крім ШВЛ і непрямого масажу серця виконуємо наступний крок реанімації новонароджених – D (тобто введення медикаментів).

Застосування лікарських засобів.

Лікарські засоби рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 секунд, ЧСС залишається менше 60 скорочень за 1 хвилину.

Перелік лікарських засобів, які застосовують у пологовому залі:

· Адреналін.

· Засоби, що нормалізують судинний об’єм - фізіологічний розчин.

· Натрію гідрокарбонат.

· Налоксон.

У разі потреби вводити лікарські засоби внутрішньовенно, слід обов’язково катетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний зворотний відтік крові

Адреналін.

Показання до застосування.

- ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100 % киснем.

- Відсутність серцевої діяльності новонародженого в будь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну).

Приготування розчину і дозування.

1. Готують 0, 01% розчин адреналіну [1: 10000]:

§ До 1 мл 0, 1 % розчину адреналіну гідрохлориду або 0, 18 % розчину адреналіну гідротартрату треба додати 9 мл 0, 9 % розчину натрію хлориду.

2. Набирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину [1: 10000].

3. Дозування:

§ внутрішньовенна доза – 0, 1-0, 3 мл/кг (0, 01-0, 03 мг/кг);

§ ендотрахеальна доза – 0, 3-1, 0 мл/кг (0, 03-0, 1 мг/кг).

4. Не можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімації новонароджених, оскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні.

5. За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.

Техніка введення.

1. Розчин адреналіну вводять швидко.

2. Рекомендований шлях введення адреналіну – внутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати тимчасово поки здійснюється венозний доступ.

3. Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском.

Засоби, що нормалізують судинний об’єм крові.

1. Показання до застосування.

· Гіповолемія:

- можливість розвитку цього стану слід передбачити у всіх дітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу серця, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату;

- інші симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля.

2. Лікарські засоби:

· 0, 9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин);

· для корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) Rh(-) еритромаси;

· розчини, що містять альбумін, не повинні використовуватись під час первинної реанімації, оскільки їх застосування пов’язано з вищим ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених.

3. Дозування і введення.

· Готують 40 мл 0, 9% розчину натрію хлориду у шприцах або системі.

· Доза – 10 мл/кг.

· Шлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин.

Натрію гідрокарбонат.

Немає достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію гідрокарбонату для первинної реанімації новонароджених.

1. Показання до застосування.

- Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно під час тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.

2. Дозування і введення.

- Концентрація розчину – 4, 2 % або 0, 5 мекв/мл.

- Готують 20 мл у шприці.

- Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.

- Шлях уведення – у вену пуповини за наявності зворотного кровотоку.

- Швидкість введення повільна, не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.

3. Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.

Налоксону гідрохлорид.

Уведення налоксону гідрохлориду не можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском.

1. Показання до застосування.

- Значне пригнічення дихання у новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини.

2. Дозування і введення.

а). Рекомендована концентрація розчину – 1, 0 мг/мл.

б). Доза – 0, 1 мг/кг.

в). Шляхи введення:

- внутрішньовенному надають перевагу;

- внутрішньом’язовий – допустимий, але дія лікарського засобу буде сповільнена;

- ендотрахеальне введення налоксону неефективне.

3. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами. Це може спричинити виникнення важких судом у новонародженого.

4. Налоксону гідрохлориду не є антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, ненаркотичні анальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких випадках.