Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Акушерські кровотечі.
|
|
Причини:
Кровотечі у І половині вагітності:
- мимовільний викидень;
- пухирний занос;
- позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).
Кровотечі у II половині вагітності:
- передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- розрив матки.
Кровотечі під час пологів:
І період:
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- передлежання плаценти;
- розрив матки;
- розрив шийки матки.
ІІ період:
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- розрив матки.
ІІІ період:
- патологія прикріплення плаценти;
- затримка, защемлення плаценти;
розрив м'яких тканин пологових шляхів.
Післяпологова кровотеча:
- гіпотонічна кровотеча;
- затримка частин посліду;
- розрив м'яких тканин пологових шляхів;
- розрив матки;
- емболія навколоплодовими водами;
- коагулопатична кровотеча (ДВЗ-синдром).
Кровотечі, що не нов`язані з вагітністю:
- поліп шийки матки;
- рак шийки матки.
Одне з найнебезпечніших ускладненнь акушерських кровотеч – є розвиток геморагічного шоку.
Геморагічний шок - стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об'єму циркулюючої крові об'єму судинного русла.
Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15% ОЦК або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК) вважається масивною.
Таблиця № 2.Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).
| Ступінь тяжкості шоку | Стадія шоку | Об'єм крововтрати | |
| % ОЦК | % маси тіла | ||
| Компенсований | 15-20 | 0, 8-1, 2 | |
| Субкомпенсований | 21-30 | 1, 3-1, 8 | |
| Декомпенсований | 31-40 | 1, 9-2, 4 | |
| Необоротний | > 40 | > 2, 4 |
Клініка акушерського геморагічного шоку буде схожа на клініку геморагічного шоку при інших кровотечах. Нагадаю основні симптоми:
- пітливість та блідість шкіри;
- тахікардія, ¯ АТ;
- шокового індексу Альговера;
- ¯ діурезу менше 30 мл/год;
- " +" симптом " білої плями".
Більш конкретну залежність між ступінню крововтрати і симптомами можна розглянути у таблиці № 3.
Таблиця № 3.Критерії тяжкості геморагічного шоку.
| Показник | Ступінь шоку | |||||
| Втрата крові (мл) | < 750 | 750-1000 | 1000-1500 | 1500-2500 | > 2500 | |
| Втрата крові (% ОЦК) | < 15% | 15-20% | 21-30% | 31-40% | > 40% | |
| Пульс, уд/хв | < 100 | 100-110 | 110-120 | 120-140 | > 140 або < 40* | |
| Систолічний AT, мм.рт.ст | N | 90-100 | 70-90 | 50-70 | < 50** | |
| Шоковий індекс | 0, 54-0, 8 | 0, 8-1 | 1-1, 5 | 1, 5-2 | > 2 | |
| ЦВТ, мм.вод.ст | 60-80 | 40-60 | 30-40 | 0-30 | < 0 | |
| Тест „білої плями" | N(2c) | 2-Зс | > 3с | > 3с | > 3с | |
| Гематокрит | 0, 38-0, 42 | 0, 3-0, 38 | 0, 25-0, 3 | 0, 2-0, 25 | < 0, 2 | |
| Частота дихання за хв. | 14-20 | 20-25 | 25-30 | 30-40 | > 40 | |
| Діурез мл/год | 30-50 | 25-30 | 5-15 | 0 -5 | ||
| Психічний статус | спокій | Незначне занепокоєння | Тривога, помірне занепокоєння | Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості | Сплутаність свідомості або кома | |
Лікування:
1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами в залежності від причини розвитку кровотечі:
· 5% Е-АКК 100-200 мл в/в крап.;
· діцинон, етамзілат 4 мл в/в;
· свіжезаморожена плазма;
· інгібітори протеаз – контрикал 100тис-200тис ОД в/в;
· хірургічна зупинка кровотечі (якщо необхідно, роблять ампутацію матки).
2. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення
Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.
3. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№14-16G).
4. Відновлення ОЦК:
· розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0, 9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об'єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати – не забуваємо, що темп інфузії повинен підтримувати АТ сист не нижче 90 мм рт.ст.(таблиця № 4).
· за умови розвитку шоку 2-3 ст., темп інфузії дорівнює 200 - 300 мл/хв. Після стабілізації AT на безпечному рівні подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину.
· лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку.
· не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози.
· За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0, 9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 – 5л.
Таблиця 4. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
| Об'єм крововтрати | Інфузійні середовища | ||||||
| % ОЦК | % від маси тіла | Рингер-лактат | Гелофузин | Свіжоза-морожена плазма | Альбумін (10-20%) | Еритро-цитарна маса | Тромбо-концентрат |
| До 25% (до 1, 25 л) | До 1, 5% | 1 -2л | 1 -2л | ||||
| До 50% (до 2, 5 л) | До 3, 0% | 2л | 2 - 2, 5 л | 1 х 250 мл | 1 х 250 мл | ||
| До 65% (доЗ, 25 л) | До 4, 0% | 2л | 2-2, 5 л | 1-3x250 мл | 0, 25-1 л | 1-3 х 250 мл | |
| До 75% (до 3, 75л) | До 4, 5% | 2л | 2 - 2, 5 л | 3-5 х 250 мл | 0, 25-1 л | 3-6 х 250 мл | |
| > 75% | > 4, 5% | 2л | 2 - 2, 5 л | 5 х 250 мл і більше | 0, 5 - 1 л | 6 х 250 мл і більше | У разі необхідності застосування |
5. Забезпечення адекватного газообміну (проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю).
6. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.
7. Корекція метаболічних порушень.
8. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності,
перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.