Данные объективного исследования

Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтической клинике методике в порядке, указанном в бланке истории болезни (форма №).

Клинические проявления инфекционного заболевания многообраз­ны. Наиболее трудно выявить ранние признаки в начальном периоде заболевания. Оценка полученной информации может быть достаточ­ной, если помнить, что " мелочей" при исследовании быть не долж­но. Это предполагает проведение тщательного осмотра больного.

При любой нозологической форме обследуются все органы и систе­мы.

Полнота записей объективного исследования больного - гарантия в преемственности его лечения. Однако следует особенно подробно остановиться на данных, подтверждающих (предполагающих) клини­ческий диагноз заболевания.

Записи должны быть только объективным отражением истины. Не­редко решающими являются " малые" (патогномоничные) симптомы, если еще не успевает выявиться весь комплекс характерных признаков инфекционного заболевания.

Данные тщательного наблюдения в конечном итоге обеспечи­вают направление клинического мышления врача в правильное ди­агностическое русло, а иногда даже противоречат первоначаль­ному суждению, сложившемуся после беседы с больным.

Особенно важны для диагностики инфекционных заболеваний па-тогномоничные симптомы, присущие только определенным болезням. Но даже и они не имеют абсолютного значения, так как их отсутствие не исключает соответствующего диагноза.

Необходимость отражения всей объективной картины болезни в виде записи дисциплинирует процесс осмотра больного. При описании результатов объективного обследования сначала отмечается общее состояние больного, хотя в принципе оно может и должно определяться в конце осмотра с учетом всех выявленных отклонений от нормы.

Состояние больного оценивается выраженностью интоксикации, состоянием сознания (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.), степенью расстройства функций органов и систем.

Далее описываются телосложение (крепкое, среднее, слабое), состо­яние питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное). Обращается внимание на положение тела (активное, пассивное, вынужденное).

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях могут быть отеки, одутловатость, ассиметрия.

В диагностике инфекционных болезней ключевую информацию име­ют высыпания на коже и слизистых оболочках (эффлоресценции). Сыпь на коже (экзантема) очень информативна в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Подробные описания экзантем при инфекционных заболеваниях, диагностическое значение сыпи в инфектологии даны профессором кафедры инфекционных болезней ВМедА А.И.Ивановым (1970). Придерживаясь его терминологии, различают следующие элемен­ты высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, папулы, эритемы, бугорки, волдыри, пузырьки, геморрагии, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологи­ческие границы и соответствующее определение (приложение 2).

Во время осмотра инфекционного больного указывается: сыпи на коже нет, а если она есть, то ее подробное описание. Стилистически неправильно писать " кожа чистая". Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (при скарлатине - ярко розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), разме­ры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.

При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты. Подкожная клетчатка определя­ется по степени ее развития, наличии в ней болезненных узелков.

Видимые слизистые оболочки описываются по следующим пара­метрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, не­кроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлия­ния.

При ряде болезней изменения на слизистых оболочках типичны для некоторых инфекций уже в начальном периоде, например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, симптом Мурсона при эпидеми­ческом паротите, везикулы на мягком нёбе и нёбных миндалинах при герпангине, инъекция эписклеральных сосудов в виде треуголь­ника с основанием у наружного края глаза с верхушкой, обращен­ной к роговице, симптом Пика при лихорадке паппатачи.

Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциаль­но-диагностическое значение с учетом их размеров (в миллиметрах), консистенции, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по от­ношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, добро­качественном лимфоретикулезе. Особенно типичен тонзиллогенный (углочелюстной) лимфаденит при стрептококковой ангине. Распро­страненный, генерализованный лимфаденит характерен для инфек­ционного мононуклеоза, бруцеллеза, туберкулеза, краснухи, ВИЧ-инфекции. Необходимо иметь в виду, что распространенная лим-фаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекцион­ной природы (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфоузлов типично для сифилиса.

При описании нёбных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие фолликул, гной в лакунах или на поверхности миндалин, фиброзные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изме­нения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т.п. Обязательно обращается внимание на распростра­нение налетов за пределы миндалин.

Собственно воспаление миндалин обозначается термином " тон­зиллит". Однако он применяется лишь в качестве синдрома при раз­личных инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни. Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хроничес­кого тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболевани­ях. Нередкие ошибки в описании миндалин возможны из-за пло­хого освещения, некачественного осмотра только одним шпателем и т.п.

Опорно-двнгательная система регистрируется очень подробно при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миалгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хроничес­ких инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу сим­птоматики. Следует различать понятия " миозиты" и " миалгии". Пер­вые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются при­знаками воспаления. Миалгии же чаще обусловлены синдромом об­щей интоксикации (грипп и другие ОРЗ) или нарушениями микроцир­куляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают все или группы мышц.

Последовательность описания опорно-двигательной системы: мыш­цы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т.п.), суставы (форма, под­вижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожи­лия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается вни­мание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.

Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Поэтому надо обращать внимание на самые разнообраз­ные проявления этих патологических изменений: сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрия, одышку, верхушечный тол­чок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, час­тота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление. При некоторых инфекциях (дифтерия, ангина) поражение сердечно-сосудистой системы может быть довольно частым проявлением заболевания. У подавляюще­го большинства инфекционных больных (свыше 80%) в начальном периоде клиническими методами исследования нарушения функ­ции сердечно-сосудистой системы не выявляются.

Начальные стадии функционально-анатомических поражений сердечно-сосудистой системы можно установить с помощью специ­альных и инструментальных методов исследований.

Дыхательная система характеризуется возможными болями в гру­ди, одышкой, кашлем (сухим, влажным, лающим), выделениями мок­роты (жидкой, пенистой, слизисто-гнойной, кровянистой), выделениями из носа (обильными, скудными, густыми, бесцветными, гнойными, кровянистыми).

Немаловажное значение имеют нарушения дыхания через нос, дви­жения крыльев носа, носовое кровотечение, экскориации, корки, со­стояние слизистой оболочки носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Состояние функций внешнего дыхания характеризует число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, его ритм. Дан­ные сравнительной и топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы легких, дыхательную экскурсию легочных краев, изменения перкуторного звука. При аускультации легких определяет­ся характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хри­пы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.

Система органов пищеварения должна оцениваться по таким данным как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос.

Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (ги­перемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъяз­вления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояния зубов и де­сен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, " лако­вый", " малиновый", обложенный. Характер налета на нем (гу­стой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый). Необходимо обратить внимание на глотание - сво­бодное или затруднено (степень затруднения глотания).

Состояние органов брюшной полости описывается по традицион­ной схеме. Живот: его величина, форма (вздутый, втянутый), симметричность, участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, размеры печени по Курлову, сим­птом Падалки. Напряжение брюшной стенки. Симптомы раздра­жения брюшины. При болях в животе обязательная проверка сим­птомов раздражения брюшины с записью ее результатов. В случа­ях болезненности при пальпации точно указывается ее локализа­ция. Отмечаются также урчание, диаметр, тонус толстой кишки (спазм), размеры селезенки (определяются в правом боковом поло­жении больного методом Н.И.Рагозы и пальпацией). Оценивается на сколько селезенка выступает из подреберья, какова ее консис­тенция, характер поверхности, края, степень болезненности. Оцени­ваются мезентериальные лимфатические узлы: размеры, плотность, болезненность (в том числе в точке Трусевича).

Особое диагностическое значение имеет гепатолиенальный син­дром (степень его проявления). Сочетание поражения печени и се­лезенки можно объяснить тесной связью обоих органов с системой воротной вены, с изменениями элементов ретикуло-гистиоцитарной системы и общностью иннервации. Гепатолиенальный синд­ром разной степени выраженности может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях.

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на мочеиспускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безбо­лезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи, Боли в пояс­ничной области - острые, тупые, ноющие, приступообразные, продол­жительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде " мясных помоев", " темная" моча.

Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость, симптом по-колачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная железа. У женщин отмечается также цикличность мен­струаций, по показаниям производится гинекологическое исследо­вание.

При исследовании нервной системы необходимо выявлять: дви­гательные реакции - есть ли парезы или параличи, мышечную ат­рофию, фибриллярное подергивание, дрожание, клонические или тонические судороги, оживление или снижение рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верх­ний, средний, нижний), Гийена, Маринеску-Радовичи, Бабинского, Оппенгейма, Гордона, скованность, маскообразное лицо, птоз, реакцию зрачков на свет и аккомадацию, особенности зрения, на­рушения различных видов чувствительности (тактильный, болевой, температурный). При необходимости для оценки неврологического статуса привлекается невропатолог.