Лечебное дело 040100)

А.Г. Кравцова, Л.Н. Зинченко

НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК

г. Тирасполь 2010 г.

ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра педиатрии

А.Г. Кравцова, Л.Н. Зинченко

НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК

(Учебно-методическое пособие для студентов

VI курса медицинского факультета

лечебное дело 040100)

Тирасполь 2010 г.

УДК 616-053.32(075)

ББК Р730.2я73

Н42

Краткая аннотация:

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов. Составлено в соответствии с программой по Образовательным стандартам РФ, с использованием литературы, утвержденной Департаментом образования РФ. В пособии отражены анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных, особенности ухода, принципы выхаживания и методы вскармливания.

Пособие может быть использовано для изучения в аудиторное и внеаудиторное время. А так же быть полезным для врачей интернов и практических врачей.

Составители:

Кравцова Алина Геннадьевна - к.м.н, зав. кафедрой педиатрии медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Зинченко Лариса Никоноровна - ассистент кафедры педиатрии медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Рецензенты: - Давидная А.А. - зав. отделением патологии новорожденных ГУ РЦМиР, врач высшей категории

- Гарбуз И.Ф. - профессор, д.м.н., зав. кафедрой детской хирургии и ВПХ медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Рекомендовано Научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко

«_____»________________200___г. Протокол №__________

©Кафедра педиатрии медицинского факультета

ПГУ им. Т.Г. Шевченко, 2010 год

I. Мотивация изучения темы:

Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности поэтому бережный, заботливый, квалифицированный уход имеет первостепенное значение в выхаживании и лечении недоношенных детей.

II. Цель занятия:

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. АФО недоношенного ребенка.

2. Особенности адаптации и выхаживания.

3. Определение признаки морфофункциональной незрелости.

4. Причины недоношенности.

5. Принципы выхаживания и лечения недоношенных новорожденных.

6. Особенности и методы вскармливания недоношенных новорожденных детей.

СТРУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез, обратить внимание на течение беременности и родов.

2. Определить признаки морфофункциональной незрелости.

3. Вскармливание недоношенного ребенка разными методами.

4. Назначить лечение.

III. Рекомендуемая литература для подготовки:

ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ:

1. Учебник «Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова, Москва, Мед-пресс, 2004г.

2. Учебник «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, Москва, М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. «Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова,, 2004г.
2. «Руководство по неонатологии» под редакцией Г.В. Яцык, Москва, 1998г.
3. «Основы перенатологии» под редакцией проф. Н.П. Шабалова и проф. Ю.В. Цвелева, Москва, 2002г.
4. ГИД по неонатологии под ред. П.М. Стратулата, Кишинев, 1998г.
5. Неонатология: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений под ред. Володина Н.Н., Чернышова В.Н., Дегтярева Д.Н., М: Академия, 2005г.
6. Грудное вскармливание. Учебное пособие. МЗРУз/ЮНИСЕФ., 2003, 88стр.

IV. Вопросы для самоподготовки:

1. Определение недоношенности. Терминология.
2. Классификация.
3. АФО недоношенного ребенка.
4. Причины недоношенности.
5. Принципы выхаживания недоношенного ребенка.
6. Тепловой режим недоношенного ребенка.
7. Неонатальная холодовая травма.
8. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных.
9. Ретинопатия недоношенных.
10. Применение препаратов сурфактанта.

V. План практического занятия:

(продолжительность занятия 230 минут)

1. Проверка подготовленности студентов

к занятию (письменный опрос) -20 минут

2. Устный разбор темы -75 минут

3. Инструктаж преподавателя по работе

у постели больного - 15 минут

4. Курация ребенка по теме занятия - 20 минут

5. Разбор детей по теме занятия с индивидуальным

назначением лечения - 50 минут

6. Заключительная проверка знаний студентов

по данной теме (решение ситуационных задач) - 30 минут

7. Подведение итогов занятия и

оценка знаний студентов - 15 минут

8. Задание на дом - 5 минут

________________________

Всего 230 минут

VI. Эталон ответов на вопросы:

1. Определение недоношенности. Терминология.

Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) — это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла. Может использоваться термин постконцептуальный возраст — предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери.

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология:

все дети с массой тела < 2500 г — это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

• 2500— 1500 г — дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);

• 1500— 1000 г—с очень низкой массой тела (ОНМТ);

• 1000 г — с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает толькоp детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500—999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные,

которые прожили 168 часов (7 суток).

1. Классификация.

Использование ранее существовавшей в отечественной литературе классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации).

Среди недоношенных детей в 18, 6—25% случаев (Дементьева Г.М., 1978; Медведев М.В., 1998) встречаются задержки внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий — доношенный новорожденный. В настоящее время при установлении диагноза ≪ недоношенный новорожденный указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный — 28 недель).

Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст. Методы оценки гестационного возраста изложены в главе III. По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:

• большие для данного гестационного возраста (БГВ);

• соответствующие гестационному возрасту (СГВ);

• малые для гестационного возраста (МГВ).

Идея этой классификации заключается не в чисто академическом интересе, в ней заложен глубокий клинический смысл. Каждой группе присуща типичная патология в периоде новорожденное™. Таким образом, распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка сразу после рождения, что особенно важно в практической работе с маловесными детьми, у которых клиническая картина различных заболеваний часто схожа. Упуская эту часть данных о новорожденном, клиницист может совершить ошибочные шаги на пути осмысления патологии и диагностики заболевания.

Наиболее типичным примером является трактовка синдрома возбуждения и/или судорожного синдрома у детей МГВ только как следствия постгипоксического состояния, не принимая во внимание возможных у них обменных нарушений (гипогликемии, гипокальциемии), характерных для детей, малых к сроку беременности, которые также могут вызвать синдром возбуждения и требуют безотлагательных мероприятий для предупреждения повреждений ЦНС. Если же мы будем основываться на указанной классификации (в мировой практике она всегда используется при постановке диагноза новорожденному при любом сроке беременности), вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный — 28 недель, малый гестационный возраст.

1. АФО недоношенного ребенка.

• тело не пропорциональное, конечности и шея короткие
• швы открыты, кости черепа податливы
• слабая пигментация ареалы соска
• кожа эритематозная, тонкая, подкожно-жировая клетчатка развита слабо
• лануго на спине, предплечьях, спине, бедрах, щеках
• ушные раковины мягкие
• грудная клетка мягкая
• пупочное кольцо в нижней трети передней брюшной стенки (ближе к лону)
• половые органы развиты недостаточно (большие половые губы не прикрывают малые, яички не опущены в мошонку)
• гиподинамия, сонливость, слабый крик, рефлексы снижены
• частота дыханий 36-80
• АД ниже чем у доношенных (45/20)
• Ч.С.С. 120-160 в 1 мин
• секреция желудочного сока в 3 раза ниже чем у доношенного, гипотония кишечника
• почечная фильтрация снижена
• клиренс мочевины снижен
• сниженная адаптация к окружающей среде

1. Причины недоношенности.

Факторы риска, приводящие к увеличению смертности недоношенных детей:

• кровотечение у матери перед родами;

• многоплодная беременность;

• роды при тазовом предлежании;

• отсутствие стероидной терапии у матери (профилактика СДР);

• перинатальная асфиксия;

• мужской пол;

• гипотермия;

• синдром дыхательных расстройств I типа (СДР, РДС — респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых мембран).

Причины недонашивания беременности. Выявление причины преждевременных родов нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе анамнестических данных. В связи с этим нередко приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. В ряде случаев преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую из которых выявить достаточно сложно.

1). Социально-экономические факторы:

• профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);

• уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);

• отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; |

• курение как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела. Типичными осложнениями беременности у курящих женщин считают предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты и разрыв плодного пузыря, которые, как известно, способствуют невынашиванию. Исследования, проведенные в Великобритании, Канаде и США, позволяют предположить, что до 10% преждевременных родов связаны с курением женщины. Увеличение частоты рождения недоношенных детей у курящих женщин отмечали как в социально неблагополучных, так и в хорошо обеспеченных семьях. Более всего фактор курения сказывается на рождении детей с ОНМТ (31 нед. гестации и менее). Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела;

• употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка.

2). Социально-биологические факторы:

• возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет);

• субклиническая инфекция и бактериальное носительство могут явиться причиной преждевременных родов вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва оболочек плодного пузыря. В поддержку этого утверждения в течение многих лет публиковалось большое количестводанных эпидемиологических, микробиологических и гистологических исследований, подтверждающих взаимосвязь между преждевременными родами и инфекционным поражением репродуктивных органов. Лечение подтвержденного бактериального вагиноза у беременных комбинацией эритромицина и метронидазола снижает частоту недонашивания беременности на 37% (EickhofiT.C, 2003). Профессор T.C.Eickhoff даже назвал свою статью «Преждевременные роды: инфекционная болезнь»;

• предшествующие аборты;

• дефицитное питание беременной женщины.

3). Клинические факторы:

• экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности);

• антифосфолипидный синдром у матери (в 30—40% случаев привычного невынашивания беременности — подробнее см. в гл. III);

• хронические заболевания мочеполовой системы у матери;

• оперативные вмешательства во время беременности;

• психологические и физические травмы и другие патологические состояния;

• гестоз продолжительностью более 4 недель.

4). Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей.

5). Преждевременными родами заканчивается приблизительно половина всех многоплодных беременностей. Многоплодные роды встречаются в 15 раз чаще при преждевременных родах, чем при родах в срок. У детей от многоплодных беременностей, которые составляют 20% от всех недоношенных живорожденных младенцев, наблюдаются высокая частота респираторного дистресс синдрома и более высокий уровень смертности по сравнению с детьми от одноплодной беременности, даже с учетом коррекции гестационного возраста.

1. Принципы выхаживания недоношенного ребенка.

Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля за интенсивностью физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка.

Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее 30 недель и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Повреждающее действие интенсивного освещения, звука на процессы адаптации незрелой ЦНС, на органы зрения и слуха неоднократно доказано в убедительных многочисленных исследованиях. В отделениях выхаживания и интенсивной терапии недоношенных детей повсеместно принято защищать от световых и звуковых раздражителей (чехлы, накидки на инкубаторы и кроватки). Также имеются научные данные о необходимости ограничения количества манипуляций. Их повреждающее действие особенно выражено в первые 2 нед. жизни. Принимая во внимание, что оптимальный уровень интенсивности освещения, звуковых раздражителей, кратности стимуляции кожи, так же как влажности и температуры окружающего воздуха для различных периодов постнатальной жизни еще окончательно не ясен, учесть это — очень непростая задача.

1. Тепловой режим недоношенного ребенка.

Решающее значение для успешного выхаживания недоношенных имеют тепловой режим и рациональное вскармливание. Следует особо внимательно относиться к температуре окружающей среды при выхаживании ребенка с экстремально низкой массой тела, начиная с момента его рождения и до того времени, когда у него появится способность к самостоятельной терморегуляции. Простые процедуры, такие как контроль жизненных функций или смена пеленки, у ребенка с очень низкой массой тела связаны с риском потери тепла. В свою очередь довольно частые или пролонгированные эпизоды потери тепла у очень незрелого ребенка, у которого ограничены как продукция тепла, так и сохранение его ресурсов, ведут к холодовому стрессу. Известно, что холодовой стресс влечет за собой изменения физиологических процессов, что увеличивает риск заболевания или затрудняет выздоровление ребенка. Поддержание нормального теплового режима является критическим моментом в выхаживании гестационно незрелых детей с очень низкой массой тела при рождении.

Дети со сроком гестации 24—27недель ведут себя скорее как пойкилотермные организмы, и им для того, чтобы сохранить тепло, требуется окружающая температура, равная или даже более высокая, чем температура их кожи и тела. Утилизация энергии для продукции тепла повышает потребление кислорода. У новорожденного, который достаточно оксигенирован, из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Если ребенок находится в состоянии гипоксии, из молекулы глюкозы генерируются лишь две молекулы АТФ.

Без поддерживающей оксигенации у детей в гипоксическом состоянии или после перенесенной асфиксии снижается способность генерировать тепло.

Продукция тепла происходит тремя путями: 1) произвольная мышечная активность; 2) непроизвольная тоническая или ритмическая мышечная активность (высокоинтенсивное, проявляющееся видимым тремором так называемое мышечное дрожание); 3) «немышечный» термогенез. Последний путь - это инициируемое холодом увеличение потребления кислорода и продукции тепла, которое не блокируется кураре, веществом, предотвращающим мышечную активность. Если у взрослых значимым механизмом регуляции тепла является «мышечное дрожание», то у новорожденных наиболее важен третий путь термогенеза.

У новорожденных наибольший процент немышечного тепла образуется при распаде запасов бурого жира. Он получил такое название из-за обильной васкуляризации. У новорожденных бурый жир содержится в большем количестве, чем у взрослых, и составляет от 6 до 8% массы тела. У недоношенных его меньше, таккак отложение происходит на последних неделях беременности. Например, у детей с ЭНМТ бурый жир составляет 1% массы тела. Запасы этой уникальной ткани можно обнаружить в области шеи, между лопаток, в медиастинуме, она также окружает почки и надпочечники. Бурый жир отличается как морфологически, так и по метаболизму от более распространенного белого жира. Клетки богаты митохондриями и многочисленными жировыми вакуолями (по сравнению с единичными вакуолями в белом жире). Их метаболизм стимулируется норадреналином через симпатическую иннервацию, в результате происходит гидролиз триглицеридов на свободные жирные кислоты и глицерол, являющиеся важными источниками энергии в период новорожденное.

Разделяют два этапа потери тепла организмом в окружающую среду:

1) от внутренних структур (внутреннее, ядерное тепло) до поверхности тела (внутренний градиент);

2) с поверхности тела — в окружающее пространство (внешний градиент).

Сегодня может рассматриваться и третья часть теряемого тепла у дополнительно оксигенируемых детей — это отдача тепла из организма на возможный холодный газовый поток при поддерживающей вентиляции респиратором или при подаче охлажденного кислорода через воронку.

Физиологические контролирующие механизмы ребенка могут менять внутренний градиент тепла за счет изменения микроциркуляции в коже (вазомоторными механизмами).

По сравнению со взрослыми у новорожденных увеличена отдача внутреннего тепла вследствие сниженного количества подкожного жирового слоя и большей величины соотношения площади поверхности тела и его массы.

У очень маловесных детей, кроме того, отсутствует «изолирующий жировой слой» в сосудистой стенке, что также облегчает отдачу тепла. Внешний градиент тепла — чисто физической природы. Потери тепла с поверхности тела в окружающую среду осуществляются четырьмя путями: излучением, теплопроводностью, конвекцией и испарением. Потери эти комплексные, и вклад каждого компонента зависит от температуры окружающих воздуха и стен, скоростивоздушного потока и влажности.

Излучение.

Потери тепла излучением от более теплого предмета к более холодному (без непосредственного их контакта) часто происходят при уходе за недоношенным ребенком. Велики такие потери тепла на прохладную наружную поверхность стенок инкубатора, помещенного у окна или на сквозняке.

Для предотвращения этих потерь используют инкубаторы с двойными стенками, дополнительное укрытие ребенка внутри инкубатора, а также обогрев наружных стенок инкубатора источниками лучистого тепла. Потери тепла излучением в большей степени зависят от температуры окружающих поверхностей, чем от температуры воздуха. Об этом необходимо помнить, когда инкубатор попадает в холодное окружение, например, при транспортировке стенки инкубатора быстро охлаждаются. При уходе за новорожденным эту проблему легко разрешить: по возможности запеленать ребенка и укрыть инкубатор предназначенным для этого чехлом. Использование дополнительного пластикового покрытия над ребенком в инкубаторе предполагает уменьшение потерь излучением в одностенном инкубаторе. Пластиковое покрытие важно при транспортировке. Кроме того, если недоношенный покрыт небольшим пластиковым полуцилиндром, также снижаются неощутимые потери жидкости (приблизительно на 30%).

Конвекция — это передача тепла окружающему воздуху, поэтому такие потери зависят от скорости воздушного потока и площади открытой поверхности ребенка. Потери тепла конвекцией происходят и через дыхательные пути, так как ребенок выдыхает теплый воздух, поэтому так важен обогрев газовой смеси, которую он вдыхает.

1. Неонатальная холодовая травма.

Неонатальное холодовое повреждение — как крайняя степень гипотермии, развивается, например, при родах на дому, в гинекологическом отделении, при нарушении правил транспортировки. Поражаются, как правило, новорожденные с очень или экстремально низкой массой тела либо доношенные с внутричерепными кровоизлияниями или серьезными повреждениями ЦНС.

Клинические проявления:

Ранние признаки гипотермии у новорожденных: снижение активности, слабый крик, плохое сосание; ребенок очень вялый; стопы холодные на ощупь («холодеют» до того, как упадет температура тела); отмечается «мраморность» кожных покровов. Некоторые авторы описывают также «ауру холодности» вокруг тела ребенка.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию — декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение активности обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастают гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».
Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, отекам конечностей, склереме (чаще губ и щек, но иногда тотальной), отекам, желтухе. Нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Самый поразительный симптом — ярко-красная окраска кожи лица ребенка. Такой колорит кожи (который может ввести в заблуждение врача, предполагающего, что это признак хорошего состояния ребенка) обусловлен недостаточностью диссоциации оксигемоглобина при низких температурах. В некоторых случаях может быть центральный цианоз или бледность.

Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное и часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия нарастает пропорционально степени снижения температуры. Активность резко снижена. Дрожание наблюдается редко. Со стороны ЦНС — синдром угнетения, рефлексы и реакция значительно снижены или отсутствуют. Болевая чувствительность (например, при инъекции) проявляется минимально, плач крайне слабый.

Живот обычно напряжен, ребенок часто срыгивает, «сливает». Метаболические нарушения: метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперкалиемия, повышение в крови мочевины, так как развивается олигурия.

Как правило, возникает массивное легочное кровотечение, сопровождающееся генерализованным нарушением свертываемости крови, ДВС-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Клиническая картина соответствует шоку.

Лечение. Новорожденного необходимо медленно согревать. Температуру в инкубаторе надо установить на 1°C (max. 1, 5°C) выше, чем накожная температура в области живота, так как поглощение кислорода минимально, когда внешний градиент температур между поверхностью тела и окружающей средой не превышает 1°C. В последующие 2—3 ч контрольное измерение аксиллярной температуры должно проводиться каждые 15мин, с тем, чтобы повышать температуру в инкубаторе, строго следуя скорости согревания ребенка.

1. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных.

Обеспечение недоношенных новорожденных адекватным вскармливанием во многом объясняет успехи неонатологов в выхаживании этих детей, достигнутые за последнее десятилетие. Не вызывает сомнений, что именно организации рационального вскармливания недоношенных детей принадлежит одна из решающих ролей в комплексе мероприятий, обеспечивающих их физиологическое физическое и моторное развитие. Биологически полноценное питание позволяет обеспечить нормальное функционирование органов пищеварительной системы, благоприятное течение метаболических процессов, физиологическое становление иммунокомпетентности и положительную динамику со стороны гематологических, микробиологических и некоторых других показателей.

Относительная функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при назначении вскармливания. Преждевременно родившиеся дети отличаются более интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными детьми. В этой связи недоношенные дети нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время функциональная способность пищеварительной системы к усвоению пищевых веществ у них относительно ограничена, а толерантность к пище ниже, чем у доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов вскармливания возможно лишь с учетом существующих особенностей органов пищеварительной системы недоношенных детей.

Назначая питание недоношенным новорожденным, необходимо учитывать не только их потребность в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различия в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых масса-ростовых показателях, но различном гестационном возрасте предполагают необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания.

Время назначения первого кормления недоношенного новорожденного определяется его состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а также может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний. Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения (молозиво) или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность " голодного" периода после рождения ни в коем случае не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную антенатальную асфиксию (или внутриутробную гипоксию), а также при подозрении на наличие внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях (после попытки осуществить первое кормление). При отсутствии обеспечения недоношенного ребенка питанием в течение более 12 часов необходимо внутрижелудочное (оральное или зондовое) введение 5% раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное (внутривенное) введение 10% раствора глюкозы (по 3-5 мл).

Кратность кормлений недоношенных детей.

Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным новорожденным принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалами по 3 часа). Лишь при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 раз в день.

Глубоконедоношенные дети, а также новорожденные, находящиеся в тяжелом и среднетяжелом состоянии (с явлениями угнетения ЦНС), характеризуются снижением сосательного и глотательного рефлексов. Их кормление следует осуществлять с использованием специального назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к оральному кормлению через соску. Для предупреждения вторичной асфиксии до и после кормления рекомендуются ингаляции увлажненным кислородом.

Время прикладывания к груди.

Вопрос о прикладывании недоношенного ребенка к груди решается индивидуально при наличии активного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния ребенка. При этих условиях детей с массой более 2000 г прикладывают к груди, назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные - из соски. Щадя силы преждевременно родившегося ребенка, его не следует прикладывать к груди каждое кормление. При появлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания) кормление грудью следует прекратить и докормить ребенка сцеженным молоком из соски. При естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока осуществляют систематически путем взвешивания ребенка до и после каждого кормления.

Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл в 1-е сутки до 15-20 мл на 3-и сутки жизни.

Потребность в энергии и основных нутриентах.

Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка должен регулярно осуществляться расчет питания (ежедневно или раз в 2 дня). В России предпочтительным считается так называемый " калорийный" метод расчета питания. В соответствии с этим методом недоношенный ребенок в 1 -и день жизни должен получать не менее 30 ккал/кг массы тела, во 2-й -40 ккал/кг, в 3-й - 50 ккал/кг, а к 7-8-му дню жизни -70-80 ккал/кг веса. В дальнейшем к 14-му дню жизни энергетическая ценность рациона питания возрастает до 120 ккал/кг, а в возрасте 1 месяца равняется 130-140 ккал/кг массы тела. При этом имеет значение, какой конкретно продукт питания используется при вскармливании ребенка (материнское молоко, сцеженное или донорское грудное молоко, стандартные или специализированные заменители грудного молока).

Со 2-го месяца жизни детям, родившимся массой более 1500 г, калорийность снижается на 5 ккал/кг/сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни), а у детей с весом при рождении 1000-1500 г калорийность рациона сохраняется до 3-месячного возраста на максимальном уровне, достигнутом к концу первого месяца жизни. Начиная с 3-го месяца жизни, осуществляют планомерное снижение калорийности рациона (по 5-10 ккал/кг массы тела), пока она не становится аналогичной таковой у доношенных грудных детей. При этом учитывают состояние ребенка, толерантность к пище, характер весовой кривой и т.д.

Использование других методов при расчете необходимого объема питания не позволяет добиться желаемой точности и обеспечивает лишь приблизительные (а нередко - завышенные) результаты.

Назначение прогрессирующего увеличения калорийности рациона осуществляют с учетом гестационного и постнатального возраста ребенка, его клинического состояния, толерантности пищи и интенсивности нарастания массы тела.

Следует помнить, что расчет калорийности и объема питания не дает полного представления о качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. В этой связи обязательно надо учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных нутриентах.

Ранее считалось, что потребности недоношенных детей в пищевых веществах отличаются при различных видах вскармливания. В основном эти различия относились к белковому компоненту и объяснялись сравнительно невысоким уровнем адаптации используемых смесей-заменителей грудного молока и относительно низкой биологической доступностью белка, входящего в их состав. В этой связи при вскармливании недоношенных детей грудным молоком потребление белка рекомендовалось из расчета 2, 2-2, 5 г/кг массы тела в сутки в первые 6 месяцев жизни и 3, 0-3, 5 г/кг веса во втором полугодии. При искусственном и смешанном вскармливании было принято обеспечивать более высокое поступление белка: 3, 0-3, 5 г/кг массы тела/сутки в первом полугодии и 3, 5-4, 0 г/кг массы/сутки - во втором. Именно за счет этого при искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на 10-15 ккал/кг/день по сравнению с вскармливанием грудным молоком. В настоящее время при использовании современных специализированных заменителей грудного молока, адаптированных к потребностям недоношенных детей, уровень биодоступности белка практически не уступает таковому при вскармливании грудным молоком. Превышать потребление белков на уровне 4 г/кг массы тела/сутки не рекомендуется во избежание метаболического стресса. Введение более высоких количеств белка может быть причиной не только нарушений метаболизма, но и ги-перосмолярности плазмы и ацидоза.

Потребность недоношенных детей в жирах составляет 6, 5-7, 0 г/кг в первом полугодии и 5, 5-6, 0 - во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных заключаются в более позднем становлении липолитической функции по сравнению с протеолитической, что может приводить у них к гиперлипидемии и стеаторее. Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.

Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 12-14 г/кг массы тела.

Потребность в жидкости.

В отличие от доношенных новорожденных, которые иногда (при естественном вскармливании) могут обходиться без дополнительного питья, недоношенные дети нуждаются в определенном количестве жидкости. В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5% раствором глюкозы (в соотношении 1: 1), а также 5% раствор глюкозы.

Глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме в возрасте 2-3 суток жизни вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день (из расчета 30-50 мл/кг/сутки через желудочный зонд или внутривенно). К концу 1-й недели неонатального периода количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 мл/кг массы тела для детей с весом 1500 г и 80-100 мл/кг массы тела при весе 1500 г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87, 5%).

По достижении возраста в 10 дней водный режим составляет 125-130 мл/кг, 15 дней - 160 мл/кг, 20 дней - 180 мл/кг, 1 месяца - 200 мл/кг/сутки. Начиная с месячного возраста в качестве питья пользуются неподслащенной кипяченой водой.

Витамины.

Как правило, недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским молоком, не нуждаются во введении витаминов дополнительно. Тем не менее, витаминный состав грудного молока определяется нутритивным статусом и особенностями рациона кормящих матерей. Поэтому необходимо уделять достаточное внимание рациональному питанию лактирующих женщин. Следует помнить, что витамин D в грудном молоке всегда содержится лишь в следовых количествах, которых совершенно недостаточно для профилактики рахита. Поэтому рекомендуется раннее (на 10-14-й день жизни) назначение витамина D2. Даже использование в питании недоношенных детей современных адаптированных заменителей грудного молока, в состав которых входит витамин D, необходимость в проведении специфической профилактики рахита все равно не отпадает. Применение для этой цели используемого ранее рыбьего жира абсолютно недопустимо.

Краткая характеристика основных продуктов, применяемых при вскармливании недоношенных детей.

В свете соблюдения концепции обеспечения недоношенных детей сбалансированным питанием, необходимо соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале. Более всех остальных продуктов питания этому принципу соответствует материнское молоко, биологическая значимость которого неоценима. На протяжении первых недель и месяцев жизни недоношенного ребенка естественное вскармливание обеспечивает оптимальное питание.

Аминокислотный спектр материнского молозива и молока в максимальной степени соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом грудного молока, расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на формирование микробного пейзажа кишечника и его функциональное состояние (исключая случаи лактазной недостаточности).

Грудное молоко содержит ряд защитных факторов, в число которых входят иммуноглобулины, иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента, антистафилококковый фактор, бифидус-фактор, лактоферрин, простагландины и др. Важно, что секреторные иммуноглобулины класса А, присутствующие в грудном молоке, обеспечивают местную защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют влиянию патогенных бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными.

Грудное молоко женщин, родивших преждевременно, имеет ряд отличий по сравнению со зрелым молоком после своевременных родов. Высокое содержание в нем белка (1, 8-2, 2 г/100 мл) обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте, а сниженное количество жира соответствует недостаточно зрелой липолитической функции.

Зрелое женское молоко не всегда удовлетворяет потребности таких детей в белковом компоненте рациона; дефицит белка может быть покрыт за счет добавления кефира, творога и других белковых препаратов, применять которые можно с 1-1, 5 месяцев жизни ребенка.

Однако в ряде случаев осуществление вскармливания недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным. Причинами этому обстоятельству оказываются гипогалактия или агалактия у матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных (" резус" -конфликт), расстройства актов сосания и (или) глотания у ребенка вследствие глубокой недоношенности или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние (внутричерепные кровоизлияния и т.д.), непереносимость новорожденным белков грудного молока, лактозная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского грудного молока или так называемых " заменителей" грудного молока.

Грудное молоко может в значительной мере различаться по составу в зависимости от степени используемой термической обработки (или ее отсутствия), срока лактации и " зрелости" продукта. В современной практике используют следующие виды грудного молока: нативное материнское молоко (естественное вскармливание), сцеженное, стерилизованное, пастеризованное; молоко, подвергнутое предварительной заморозке и щадящей Холдер-пастеризации (в банке грудного молока). Последний вид термической обработки является предпочтительным по сравнению со стандартной пастеризацией или стерилизацией грудного молока. Он предусматривает пастеризацию в течение 30 мин при температуре 62, 5°С, позволяя добиться сохранности большей части иммунологических консистентов продукта (кроме клеточных элементов) и витаминного компонента. Стерилизация и классическая пастеризация женского молока приводят к утрате ряда ценных биологических качеств, инактивируя ферменты, уменьшая содержание витаминов, ограничивая защитные иммунные факторы, приводя к частичной денатурации белкового и жирового компонентов продукта.

При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей до момента достижения ими массы тела 2500 г. Состав этих смесей смоделирован с тем, чтобы максимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела. Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими продуктами питания, которые предназначены исключительно для клинического использования, можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно.

Для проведения рационального вскармливания недоношенных детей необходим регулярный контроль за правильностью расчета и назначения, а также клинической эффективностью питания. Традиционно к числу основных критериев биологически полноценного питания относятся показатели физического развития (в особенности динамика массы тела). Имеющуюся массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этой цели в России используют таблицы Г.М. Дементьевой с соавт., позволяющие характеризовать физическое внутриутробное развитие плодов различного гестационного возраста (прил. 2). Впоследствии прибавка в весе определяется массой тела недоношенного ребенка при рождении.

Основное внимание при оценке показателей физического развития придается значениям прибавки в массе тела за месяц, а также средней ежедневной прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных детей по сравнению с таковыми у их доношенных сверстников. Большинство преждевременно родившихся детей в возрасте примерно 2 лет достигают уровня физического развития (масса тела и рост), сопоставимые с аналогичными показателями доношенных детей.