Ретинопатия недоношенных.

Ретинопатия недоношенных впервые была описана в 1942 г. Т.Терри под названием ретролентальная фиброплазияｻ. Это заболевание встречается преимущественно у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, так как поражает незрелую сетчатку.

Ретинопатия недоношенных — это сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, которое может привести к необратимой слепоте. Известно, что в США ежегодно в связи с ретинопатией недоношенных теряет зрение около 500 детей В 1951 г. были опубликованы данные клинических наблюдений К.Кэмбелла, в которых высказано предположение, что важным этиологическим фактором развития ретинопатии недоношенных является интенсивная кислородотерапия.

В 70-е годы XX века в неонатологии значительно повысился уровень контроля за содержанием кислорода в крови и во вдыхаемых газах. Появился ряд работ, в которых доказывалось, что ретинопатия развивалась у детей, напряжение кислорода в крови которых не превышало нормальных величин. Более того, у некоторых из них, наиболее незрелых, ретинопатия развивалась, даже если они совсем не получали дополнительно кислород. Наконец, в 1980 г. появилось сообщение, что ретинопатия развилась у ребенка с врожденным пороком сердца, у которого напряжение кислорода в крови не достигало нормального уровня. В дальнейшем научно-экспериментальными работами была доказана повреждающая роль гипоксии в развитии пролиферативных стадий ретинопатии и тем самым в ухудшении исхода заболевания. Отсутствие объективных методов контроля гипоксических состояний, использование все еще в некоторых отделениях патологии недоношенных детей в качестве критерия гипоксии такого признака, как цианоз кожи, приводит к развитию более тяжелых стадий болезни, требующих оперативных вмешательств. Влияние гипоксии в постнатальном периоде приводит к более тяжелому течению болезни, обозначаемому диагнозом «ретинопатия недоношенных плюс болезнь»ｻ

Недавние рандомизированные перспективные исследования, проведенные во многих неонатальных центрах, четко продемонстрировали значительную вариабельность частоты возникновения заболевания как в разных областях одной страны, так и в разных центрах для недоношенных детей. На сегодня нет ясного представления, какие экономические и социологические факторы, какие особенности выхаживания могут приводить к такой значительной разнице в частоте возникновения ретинопатии.

Патогенез.

Классическая теория патогенеза ретинопатии недоношенных была опубликована в 1953 г. А.Пэтзом и Н.Аштоном; в ней представлена следующая последовательность развития процесса:

1. Начальным звеномявляется вазоконстрикция сосудов незрелой клетчатки вследствие относительного повышения Ро2 в крови в результате перехода ребенка на легочный тип дыхания после рождения и дополнительной оксигенации по сравнению с внутриутробной жизнью, а также дополнительной оксигенотерапии.

2. Сужение просвета сосудов и последующая перманентная окклюзия сосудов, если вазоконстрикция сохраняется.

3. По мере возвращения напряжения кислорода в артериальной крови к уровню, который существует при дыхании окружающим воздухом, отмечается пролиферация эндотелия из резидуальных сосудистых сплетений, прилежащих к спавшимся сосудам в период относительной гипероксии.

4. Продолжающееся распространение этих сосудисто-пролиферативных элементов к сетчатке и, в некоторых случаях, в стекловидное тело приводит к появлению кровоизлияний, способствует фиброзу и разрастанию глиальной ткани с последующими витреоретинальными тракциями и окончательной отслойке сетчатки.

Классификация.

В 1987 г. принята международная классификация ретинопатии недоношенных. Эта классификация позволяет определить два параметра заболевания: его локализацию и степень развития сосудистой реакции.

Острая фаза заболевания по данной классификации имеет 5 стадий:

I — демаркационная линия (начальный признак ретинопатии недоношенных) еще узкая, отделяет переднюю аваскулярную часть сетчатки от васкулярной задней части;

II — демаркационная линия разрастается, становится выше и шире, получает название демаркационного вала;

III — демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. В этой стадии заболевания становится видимой фиброваскулярная полиферация в ткани в дополнение к демаркационному валу. Очень важно, чтобы диагностика была проведена именно в данной стадии, так как новые данные по изучению эффекта криотерапии указывают, что это наиболее подходящая стадия для ее проведения;

IV — частичная отслойка сетчатки;

V — полная отслойка сетчатки.

В дальнейшем наступает рубцовая фаза, которая также имеет несколько стадий и развивается либо по пути активного процесса, либо по пути регрессии.

Диагностика:

Наиболее существенным аспектом офтальмологического наблюдения за недоношенными новорожденными является эффективный скрининг ретинопатии и, при выявлении заболевания, лечение в острой фазе путем криопексии, лазерокоагуляции.

Непрямая офтальмоскопия должна быть проведена в возрасте 3—4 нед. и в последующем каждые 7—10 дней, если имеется активная фаза заболевания. Без сомнения, важно диагностировать заболевание на ранних стадиях, однако осмотр до 4-й недели жизни редко выявляет признаки ретинопатии. У большинства детей заболевание впервые выявляется между 7-й и 9-й неделями жизни (46, 2%).

Лечение:

Рандомизированные исследования последних лет, касающиеся эффективности применения криотерапии или лазеропексии в лечении острой фазы ретинопатии, доказали, что этот метод должен применяться у больных, у которых заболевание достигло II—III стадии. Предварительные данные говорят, что частота отслойки сетчатки в результате этого лечения уменьшается на 50%. Возможно, у некоторых больных это оперативное вмешательство следует проводить на более ранних стадиях.

Приблизительно у 25% детей после оперативного лечения патологический процесс не приостанавливается, и отслойка сетчатки прогрессирует. В лечении рубцовой стадии используется витрэктомия, однако по поводу ее результатов существуют разноречивые мнения. Успешное анатомическое возвращение отслоенной сетчатки может быть выполнено, но надежды на функциональное восстановление не оправдались. В настоящее время считается, что использование витрэктомии, лензэктомии недостаточно эффективно.

1. Применение препаратов сурфактанта.

В настоящее время используют как естественные сурфактанты, полученные из легких быков (отечественный БЛ-сурфактант, разработанный в С.-Петербурге проф. О.А.Розенбергом, зарубежные — Survanta, Alveofact, Infrasurf), свиней (Curosurf), так и синтетические (ALEK, Exosurf, Surfaxin, " Sfenticute). Наиболее эффективны естественные сурфактанты, содержащие, помимо фосфолипидов, сурфактантный протеин В. Следует подчеркнуть, что препарат Surfaxin, разработанный в США лабораторией Discovery, содержит комбинацию фосфолипидов (дипальмитилфосфатидилхолин — DPPC, пальмитилолеил фосфатидилглицерол — POPG, пальмитиновую кислоту — РА) и рекомбинантного, синтетического пептида, состоящего из фрагментов аминокислот лизина (К) и лейцина (L) в последовательности KLLLLKLLLLKLLLLKLLLL (КЦ). Этот рекомбинантный пептид обладает свойствами сурфактантного протеина В. Препарат \enticute содержит рекомбинантный сурфактантный протеин С.

В многочисленных рандомизированных исследованиях показано, что экзогенный сурфактант способствует:

• увеличению легочной растяжимости и функциональной остаточной емкости, уменьшая тем самым работу дыхательных мышц;

• снижению при ИВЛ Fio2 (доли кислорода во вдыхаемом воздухе), PIP (peak inspiratory pressure — пиковое инспираторное давление), MAP (mean airway pressure — среднее давление в дыхательных путях), PEEP (positive end-expiratory pressure — положительное давление в конце выдоха), улучшению индекса оксигенации альвеолокапилярного градиента кислорода;

• снижению летальности при СДР (особенно эффективно профилактическое его применение у детей со сроком гестации менее 30 недель при сочетании с антенатальным применением кортикостероидов), синдроме аспирации мекония, СДР взрослого типа;

• укорочению времени ИВЛ и уменьшению частоты побочных эффектов ИВЛ (синдромы утечки воздуха и др.);

• снижению частоты БДД, ВЖК, ретинопатии;

• не ингибирует синтез эндогенного сурфактанта.

Побочные эффекты и осложнения терапии сурфактантом во многом иатрогенны. При отсутствии адекватного мониторинга и варьирования параметров ИВЛ могут развиться баротравма и волюмотравма легких, синдромы утечки воздуха, легочное кровотечение, гипероксия, а отсюда ретинопатия недоношенных, легочное кровотечение, ВЖК. Пожалуй, единственное, что отмечено многими исследователями практически во всех центрах, это увеличение после применения экзогенного сурфактанта частоты функционирующего артериального протока и приступов апноэ.

Наиболее эффективно профилактическое введение сурфактанта при рождении или в первые 15—30 мин жизни. Предназначенную для введения дозу предварительно подогревают (в течение 1 ч до 37ｰ С) и вливают через интубационную трубку в трахею толчками за 4 приема в течение 10—15 мин или микроструйно при помощи инфузатора за 20—30 мин, при следующем вливании изменяют положение ребенка. При необходимости вливания повторяют через 12 ч.