Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность

Причины:

1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез;

2. Туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз;

3. Ятрогенные факторы:

§ удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга (синдром Нельсона),

§ двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами,

§ применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Часто первичная ХНН в результате аутоиммунного адреналита сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями - это так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС). В настоящее время выделяют два типа АПГС.

АПГС I типа - редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Обычно первым проявлением синдрома является слизисто-кожный кандидоз в сочетании с гипопаратиреозом, которые развиваются в детском возрасте (около 10-12 лет), а позднее (иногда через десятки лет) присоединяется надпочечниковая недостаточность. С меньшей частотой вышеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом, хроническим активным гепатитом, алопецией, витилиго, пернициозной анемией.

АПГС II типа - наиболее частый вариант полигландулярных эндокринопатий, наблюдающийся у взрослых обычно после 20-летнего возраста, в два раза чаще у женщин. Характеризуется сочетанием первичной ХНН с первичным гипотиреозом в результате аутоиммунного тиреоидита (синдром Шмидта), инсулинзависимым сахарным диабетом (синдром Карпентера), первичным гипогонадизмом, реже диффузным токсическим зобом. Чаще всего АПГС II типа манифестирует развитием клинической симптоматики надпочечниковой недостаточности, а затем присоединяются другие компоненты. При АПГС II типа установлена ассоциация с генами системы HLA-DR3 и DR4.

Клиника:

1. Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут возникать периодически во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов. Мышечная слабость является результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и электролитного (гипокалиемия) обменов.

2. Гиперпигментация кожи и слизистых - частый и ранний признак первичной ХНН. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. Генерализованная гиперпигментация связана с избытком секреции АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации - витилиго, которые являются проявлением аутоиммунного процесса. В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.

3. Желудочно-кишечные расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают поносы. Патогенез желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что приводит к развитию острой надпочечниковой недостаточности. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.

4. Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

5. Гипотония - один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки. Основными причинами гипотонии являются снижения объема плазмы, общего количества натрия в организме. У больных с сопутствующей артериальной гипертензией артериальное давление может быть нормальным или повышенным.

6. Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.

7. Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.

8. Никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

9. Снижение либидо и уменьшение или полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения у женщин, в связи с тем, что у них надпочечники являются основным источником андрогенов.

10. Кальцификация ушных хрящей (вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).

Диагностика ХНН:

1. Повышение уровня калия, кальция и креатинина в сыворотке крови, снижение уровня натрия;

2. Снижение (норма) уровня кортизола в крови утром (6 00 – 8 00);

3. Снижение (норма) кортизола в суточной моче (норма: 120-400 нмоль/л в сутки);

4. Снижение 17-ОКС в суточной моче. В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8, 2-22 мкмоль (3-8 мг) в сутки;

5. Повышение АКТГ (первичная ХНН), норма или снижен (вторичная ХНН) в крови;

6. Альдостерон в крови снижен или норма;

7. Ренин в плазме повышен (т.к. снижен объём крови);

8. Антитела к 21-гидроксилазе (повышены);

9. Другие тропные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ – норма или снижены);

10. Тест с синактеном-депо (синтетический АКТГ).Синактен-депо, вводится внутримышечно однократно в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1, 3 и 5 дней стимуляции коры надпочечников.

Интерпретация теста:

§ У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня.

§ При абсолютнойпервичной ХНН уровень кортизола будет оставаться одинаково низким во все дни, как и до стимуляции.

§ При относительной надпочечниковой недостаточностиисходное содержание свободного кортизола может быть нормальным или сниженным, в первый день стимуляции - увеличиваться до уровня здоровых людей. Однако на третий день увеличения содержания кортизола не происходит. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных.

§ При вторичной ХНН, напротив, в первый день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-е и 5-е сутки - достигает нормальных значений.

11. Инсулинотолерантный тест. До внутривенного введения инсулина короткого действия в дозе 0, 1-0, 15 ед/кг массы тела и после его введения через 20, 30, 45, 60 и 90 мин производят забор венозной крови и в каждом образце определяют уровень кортизола и глюкозы. Если за этот период не происходит снижения уровня глюкозы в сыворотке, на 50%, до величин ниже 2.2 ммоль/л, пробу следует повторить. После воспроизведения гипогликемии максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 552 нмоль/л.

12. Тест с ограничением объёма вводимой жидкости (в течение 3-5 дней) – уровень альдостерона в крови остался без изменений (в норме увеличивается в 2-3 раза).

13. Компьютерная томография надпочечников (двусторонняя атрофия надпочечников, при туберкулёзе вначале могут быть увеличены, а затем некроз, кальцификаты).

14. МРТ головного мозга (при вторичной ХНН).

В таблице 1 представлена дифференциальная диагностика ХНН.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз между первичной и вторичной ХНН