Определение сводных понятий, объединяющих все иллюзорные, галлюцинаторные феномены, и их классификация 1 страница

М.И. Рыбальский

ИЛЛЮЗИИ И ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

Глава вторая

Определение сводных понятий, объединяющих все иллюзорные, галлюцинаторные феномены, и их классификация

Большое теоретическое и практическое значение четкой де­финиции иллюзорных и галлюцинаторных феноменов бесспорно. Однако их многообразие столь велико, что нередко трудно сформулировать определения, отражающие особенности каждо­го из них. Кроме того, важен анализ взаимоотношений между феноменами и их зависимости от форм заболеваний, при кото­рых они встречаются. Поэтому во второй главе обсуждаются также вопросы правомерности разграничения понятий «иллю­зии» и «галлюцинации», уточнения патокинетических соотноше­ний между истинными и псевдогаллюцинациями при шизофре­нии, нозологической принадлежности псевдогаллюцинаций Кан­динского. Разбор упомянутых вопросов и оценка различных иллюзорных и галлюцинаторных феноменов по предлагаемым нами критериям дает принципиальное обоснование для построе­ния их систематики (классификации).

Основные типы иллюзий и галлюцинаций, их дефиниция

Психопатологический анализ иллюзий и галлюцинаций, про­водимый по критериям клинической оценки, позволяет четко отграничить друг от друга: органические галлюцинозы, иллю­зии и галлюцинации помраченного сознания, истинные галлю­цинозы и галлюцинации, неполные псевдогаллюцинации (галлюциноиды), псевдогаллюцинации, психические галлюцинации и сформулировать развернутые определения перечисленных по­нятий. Определения эти базируются на клиническом исследо­вании, включающем большое число наблюдений, и частично – на критическом обзоре взглядов¹ ряда видных психиатров. Ни­же приводится такой обзор и определения общих сводных по­нятий, которые представляются нам наиболее правильными. В то же время клиническое описание частных терминов дается в соответствующих разделах монографии.

На протяжении 150 лет в большинстве учебников психиат­рии приводятся аналогичные или близкие по смыслу определе­ния термина «иллюзия». Эти определения в большей или мень­шей степени повторяют классическую формулировку Ж. Эскироля, четко отграничившего иллюзии от галлюцинаций, или формулировку Ф. Пинеля.

По словам Ф. Пинеля (1829), «заблуждения воображения» (в после­дующей терминологии – иллюзии) – это «видения, в коих настоящие пред­меты обезображиваются или приукрашиваются, иногда же совершенно изме­няются». Ж. Эскироль (1838) считает, что иллюзии – это извращен­ные восприятия.

В обоих определениях указывается на присутствие при ил­люзиях действительного восприятия с его извращением (Ж. Эс­кироль) или «настоящего предмета» с его обезображиванием, приукрашиванием, совершенным изменением (Ф. Пинель). В определении Ф. Пинеля добавляется еще, что при иллюзиях имеют место заблуждения и причудливости рассудка.

Одни авторы учебников психиатрии (отечественных или зару­бежных), обозначая иллюзии, говорят об ошибках ощущений – «мнимоощущениях», другие – об ошибках, искажениях, из­вращениях восприятий – «мнимовосприятиях», третьи – об ошибках ощущений и восприятий, наконец, четвертые, по­вторяя Ф. Пинеля, подчеркивают, кроме того, участие рассудка, сознания в ошибках восприятий.

Достаточно типичными иллюстрациями перечисленных вариантов могут служить определения: В. П. Сербского (иллюзии – это мнимоощущения); В. П Осинова (иллюзии – это ложные искаженные восприятия предметов реальной действительности); С. С. Корсакова (иллюзии суть извращения восприятий, ложноощущения).

П. И. Ковалевский иллюзиями называет такие болезненные состоя­ния сенедальной возбудимости, при которых внешние впечатления переда­ются нашему сознанию ощущениями в извращенном или ложном виде, или иллюзии – это извращения реальных, действительно существующих раз­дражений внешнего мира, и в этом смысле они могут считаться качествен­ным изменением нервной возбудимости,

В ряде учебников при определении термина «иллюзия» на­ряду с искажением восприятия реального внешнего объекта подчеркиваются чувственность и яркость этого восприятия, что частично учитывал П. И. Ковалевский.

Примером подобной оценки иллюзий может служить определение Н. П. Вруханского, называющего иллюзиями чувственно яркие восприя­тия, при которых объект воспринимается не таким, Какой он есть в действи­тельности, а в искаженном виде.

Некоторые психиатры считают нужным подчеркнуть реаль­ность для больного иллюзий (в момент их переживаний, не­смотря на сохранную критику).

Так, К. Ясперс (1923) иллюзиями называет «видения», возникшие пу­тем преобразования из реальных восприятий, в которых внешние раздражи­тели органов чувств настолько сливаются с репродуцированным; элементами и одно целое, что невозможно отличить прямые от репродуцированных.

У В.А. Гиляровского (1937) мы находим повторяемое неко­торыми авторами весьма существенное дополнение, заключаю­щееся в том, что при иллюзиях речь идет об извращении вос­приятия не только предметов, но и явлений. Иллюзиями он называет искаженные восприятия, при которых действительно существующие предметы и явления принимаются не в полном соответствии с действительностью, а в измененном виде.

Таким образом, в разных определениях подчеркиваются пять существенных признаков иллюзий:

а) наличие объективного, действительно существующего предмета или явления;

б) ошибочное, искаженное ощущение или восприятие пред­мета или явления;

в) субъективная оценка искаженно воспринимаемого пред­мета или явления в качестве реально существующего;

г) участие интеллектуальной (мыслительной) деятельности субъекта при образовании феномена;

д) сенсорный, чувственный характер феномена. Перечисленные признаки представлены с разной степенью

их значимости при различных видах иллюзий. Виды иллюзий, то есть феномены, обозначаемые этим сводным понятием, весь­ма полиморфны, патогенетически неоднородны, встречаются при многих нервных и психических заболеваниях. Поэтому имеет большое значение их детальная клиническая характеристика.

Ведущим признаком, объединяющим все иллюзии общим по­нятием, оказывается обязательное наличие объективного пред­мета или явления. Отличает иллюзорные феномены друг от друга, главным образом, неодинаковое состояние сознания и мышления (при их возникновении до и после них).

Следовательно, разделяя все иллюзии па возникающие при помрачения сознания и вне помрачения сознания, в связи с нарушением мышления и вне такого нарушения, мы полагаем клинически обоснованным следующее сводное определение по­нятия «иллюзия»:

Иллюзия – это ошибочное, искаженное, извращенное, имею­щее естественное или неестественное внешнее оформление, со­провождающееся большей или меньшей аффективной реакцией субъективно-реперцептивное ощущение или восприятие объек­тивно существующего предмета, явления или действия.

К принципиально различным иллюзорным феноменам мож­но отнести:

а) иллюзии физические и физиологические;

б) элементарные неврологические иллюзии ощущения;

в) иллюзии органические (дисметаморфопсии и др.);

г) иллюзии рефлекторные (синестезии);

д) иллюзии функциональные (парейдолические);

е) иллюзии психические (психогенные, аффективные);

ж) иллюзии гипнотические (внушенные при открытых гла­зах);

з) иллюзии при синдромах помраченного сознания; и) иллюзии ложного узнавания;

к) иллюзии интерпретативные, бредовые, аутосуггестивные.

Из всего вышеизложенного следует, что клиническое содер­жание термина «иллюзия» определяется прилагательным, с которым этот термин применяется в том или ином случае. Вме­сте с тем во всех случаях понятие «иллюзия» отражает основу феномена, и его правильная квалификация имеет большое ди­агностическое значение.

Определение понятия «галлюцинации»

Определение термина «галлюцинация» так же, как опреде­ление термина «иллюзия», формулировалось в течение послед­них 150 лет очень многими психиатрами. В учебниках, моно­графиях, статьях изложение материалов, касающихся учения о галлюцинациях, нередко начинается с двух справок. Первач из них состоит в том, что термин «галлюцинация» ввел Ф.Б. Соваж в 1768 г. Вторая заключается в том, что четкое разграни­чение иллюзий и галлюцинаций, а также определение этих суждение о их существенности и принятие мечты за истину». Следовательно, он выделяет три свойства «призраков» (галлю­цинаций), считая, что для них характерны:

а) обманы чувств, связанные с «повреждением ума»;

б) недостаточность суждения, то есть нарушение критики;

в) принятие кажущегося («мечты») за истину.

Ф. Пинель (1829) уточняет основной признак обмана чувств. Он подчеркивает, что в «видениях...отсутствующие предметы часто принимают столь живой вид, что кажутся присутствую­щими». Таким образом, он дополнительно подчеркивает внеш­нее сходство кажущихся предметов с «присутствующими», то есть объективно существующими.

Как было уже сказано, без малого 150 лет цитируется и признается классическим определение, данное Ж. Эскиролем (1838)- Галлюцинациями он называет обманы чувств, не имею­щие источника раздражения, при которых больной не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что он в данную минуту имеет чувственные ощущения, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный воз­будить такого рода ощущения.

В этом определении подчеркиваются два основных признака галлюцинаций:

а) отсутствие объективного раздражителя – «видение», вос­приятие того, чего нет, или переживание ощущений, не вызван­ных объектом;

б) убежденность больного в действительности чувственного ощущения – в том, что ощущаемое существует действительно, реально.

При первой оценке речь идет о расстройства восприятия, а при второй – о расстройстве суждения, близком к бреду. Это соображение много позже позволило Е. А. Попову (1941) го­ворить о том, что больной, испытывающий галлюцинации, вме­сто бредового утверждения о наличии у него кучи золота убеж­ден в наличии " образа или той же кучи золота, которые ему ви­дятся, но в действительности отсутствуют.

Возобновившаяся в последней четверти XIX в. дискуссия между представителями «центральной» и «периферической» тео­рий возникновения галлюцинаций отразилась на определениях этого термина. Сторонники «периферической» теории говорили об обманах органов чувств, а их противники вспоминали Ф. Пинеля и Ж. Эскироля, видевших в основе галлюцинаций «заблуж­дения ума». Примером такого подхода к определению галлю­цинаций может служить формулировка Р. Крафта-Эбинга (1881), оценивающего галлюцинации как следствие «центро­бежного возбуждения центрального аппарата соответственным психическим раздражением, действующим в такой степени, что отнесенное наружу возбуждение приобретает силу чувственного воззрения», или «галлюцинирующему не только так кажется, но он в самом деле видит, слышит, вкушает, осязает с такою же ясностью, как будто бы это было действительным объектом чувственного впечатления». В этом определении галлюцина­ции понимаются как производное психики больного, обладаю­щее экстрапроекцией, ставшее воззрением больного, то есть сопровождающееся его верой в действительное существование кажущегося образа. Формулировка Р. Крафта-Эбинга основы­вается на теории, согласно которой возникновение галлюцина­ций подчинено закону эксцентрической проекции. По этому за­кону ощущения, вызванные внутренним раздражением, локали­зуются в экстрапроекции таким же образом, как те, которые вызываются адекватным раздражителем извне. Причем подчер­кивается, что при корковых и субкортикальных раздражениях эффект эксцентрической проекции не одинаков.

Наиболее четко клиническую сущность галлюцинаторных пе­реживаний, их связь с мышлением, процессом познания выра­зил В. X. Кандинский, подчеркнувший связь галлюцинаций с восприятиями или чувственными представлениями, возникающи­ми субъективно, вне зависимости от внешних впечатлений, но локализующихся в экстрапроекции. Указанные представления появляются в результате возбуждения «центральных чувствую­щих областей». Он так формулирует понятие «галлюцинация»: «Настоящей галлюцинацией субъективное чувственное восприя­тие может быть названо только в тех случаях, если чувствен­ный образ представляется в восприемлющем сознании с тем же самым характером объективной действительности, кото­рый при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувствен­ным образам, получающимся при непосредственном восприя­тии реальных внешних впечатлений... Различий в степени объективности между действительно галлюцинаторными чув­ственными образами не существует, наполовину галлюци­нировать нельзя–и в данную минуту больной либо имеет дей­ствительную галлюцинацию, либо не имеет ее». Он подчерки­вает, что «быть убежденным п том, что имеешь ощущение, и действительно иметь ощущение не всегда одно и то же;... галлюцинации суть не просто субъективные ощущения, но субъек­тивные восприятия».

В определении В.X. Кандинского наряду с такими призна­ками галлюцинаций, как экстрапроекция, сходство с реальными объектами, центральное субъективное (без внешнего впечатле­ния) возникновение, указывается на близость галлюцинаций к ощущениям, восприятиям и представлениям,

Вслед за Б.X. Кандинским на те же признаки галлюцина­ций указывает С.С. Корсаков (1913), Он пишет, что галлюци­нации суть «...появление в сознании представлений, соединен­ных с ощущениями, соответствующими таким предметам, кото­рые в действительности в данную минуту не производят впе­чатления на органы чувств человека». В другом " определении – он подчеркивает единство при обманах чувств восприятия и представления: при галлюцинировании «мысль проецируется во внешний мир, одеваясь в сенсорную оболочку», или другими словами, «для того чтобы явились галлюцинации, необходимо, с одной стороны, чтобы было возбуждение сенсорных центров, то есть центров, в которых возникают ощущения, и с другой – чтобы это ощущение сливалось с каким-нибудь представлени­ем, восстановившимся в сознании из запаса. Галлюцинация есть репродукция мысли, или идея, проецированная наружу».

В течение текущего столетия у нас и за рубежом многие пси­хиатры по-прежнему приводят свои более или менее удачные определения понятия «галлюцинация»: Однако все эти опреде­ления повторяют в разном изложении, разной последовательно­сти и с разной значимостью признаки, отмеченные А. Маттеем; Ф. Пинелем, Ж. Эскиролем, В. X. Кандинским, С, С. Корсако­вым, оттеняя либо характер галлюцинаторного образа, либо от­ношение к нему личности больного и подчеркивая патогенети­ческую близость галлюцинаций в одних случаях к ощущениям, в других – к восприятиям, в третьих – к представлениям.

Так, А. Клод (1932) отдает предпочтение близости галлюцинаций к ощущениям; по его мнению, истинные галлюцинации характеризуются на­плывом в сознании элементарных ощущении, нейтральных и свободных, от аффективного содержания, с элементами простоты и неожиданности.

Преимущественную связь галлюцинаций с восприятиями подчеркивают многие авторы. В. Ф. Чиж (1911) утверждает, что галлюцинация есть на­стоящее восприятие в том смысле, что галлюцинирующий действительно слы­шит, видит, осязает, обоняет, а не только ему кажется, что он слышит, видит и т. п. В другом месте он отмечает, что галлюцинация отличается от самых живых образов фантазии тем, что она всегда пространственна, то есть за­нимает какое-либо место в пространстве. Следовательно, В. Ф. Чиж имеет в виду истинные галлюцинации. По определению К. Яеперса (1965), на­стоящие галлюцинации являются овеществленными (олицетворенными) ил­люзорными восприятиями, которые возникают не из реального восприятия путем преобразования, а оказываются совершенно новыми и которые по­являются наряду, одновременно с реальными восприятиями (ощущениями, наблюдениями). Благодаря последнему признаку они отличаются от галлю­цинаций во сне. Галлюцинации он относит к аномалии восприятий, а псев­догаллюцинации – к аномалии представлений. А. С. Кроифельд (1940) возражает против отождествления галлюцинации с восприятием. О. П. Вертоградова (1969), говоря о характере нарушений восприятия при острых психотических приступах, отмечает, что иллюзии и в особенности галлюцинации являются не столько собственно нарушением восприятия, сколько следствием его.

Большинство авторов указывают на связь возникновения галлюцинаций с представлениями, хотя связь эту понимают по-разному. К. Гольд штейн (1913) полагает, что галлюцинация есть чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему нового внешнего раздраже­ния, то есть сущность галлюцинаторного феномена он видит в том, что представление становится восприятием. К. Гольдштейна почти повторяет Е. А. Попов (1941), который считает, что галлюцинация есть представ­ление, превратившееся в восприятие, или, точнее, представление, переживае­мое так, как если бы оно было, восприятием. При этом он- не усматривает четких границ между восприятиями и представлениями и считает, что между ними имеется непрерывная шкала взаимных переходов: представление, прев­ращаясь в восприятие, приобретает все его признаки и становится галлюци­нацией, а восприятие, переходя в представление, теряет признаки реальности и переходит в представляемое пространство.

Помимо отмеченного выше, повторяемость взглядов о связи образования галлюцинации с представлениями выглядит следующим образом: С. А. Су­ханов (1904) выделяет галлюцинаторные представления, навязчивые гал­люцинации и " резко выраженные галлюцинаторные иллюзорные навязчивые представления, развивающиеся в меланхолическом периоде острого психиче­ского заболевания и имеющие в основном свои рудиментарные проявления конституциональной ндеаторкой обсессия; Э. Крепелин (1910) пишет, что галлюцинация – это представление необычной чувственной живости; О. Бинсвангер (1908), определяя сознание как совокупность совершаю­щихся в данное время психических процессов (а содержание сознания как образы воспоминания и ощущения, испытываемые органом сознания, то есть корой большого мозга), делает вывод, что при спутанности сознания уско­ряется течение представлений и это обусловливает иллюзии и галлюцинации; И. А. Сикорский (1910) полагает, что при галлюцинациях имеет место неправильная оценка сознанием сведений, полученных от служебных орга­нов (анализаторов), по сведения эти могут порождаться не с «периферии служебных органов», а возникать в порядке представлений, вызванных ас­социациями; А. Эй (1932) под галлюцинациями понимает не заблуждение ума и не болезненное ощущение, а несоразмерно визуализированный в пси­хике образ представления; В. А. Гиляровский (1949) высказывает мне­ние, что галлюцинацию можно определить как проецирование вовне объекти­визированных, «получивших плоть и кровь материализированных представ­лений», а не восприятий. Однако он возражает против отождествления ин­тенсивных представлений с истинными галлюцинациями, как это делает В. Гризингер; Н. Н. К органов (1949) утверждает, что галлюцинации, как патология представлений, не могут быть отнесены ни к патологии восприя­тий, ни к патологии мышления – ошибкам суждения, ни к патологии па­мяти – ложным воспоминаниям. Этот вывод основывается им на том, что, будучи связаны с восприятиями, представления не суть восприятия; будучи связано с мышлением, включаясь в него как элемент, представление не равно ему и, возникая на общей основе мнестической функции мозга, не тож­дественно памяти.

А. В. Снежневский (1958) относит галлюцинации к категории пред­ставлений. По его определению, они характеризуются непроизвольностью, ин­тенсивной чувственностью, проецируются в реальный мир и тем самым при­обретают свойства объективности, присущие действительности. В последую­щем он уточняет, что галлюцинации возникают вследствие приобретения представлениями доминирующего положении, в результате которого действительные впечатления заменяются внутренними образами.

Находя различную степень связи возникновения галлюцина­ций с той или иной стороной, уровнем процесса познания, цити­рованные выше и многие другие авторы нередко одинаково оценивают разноименные, принципиально отличающиеся друг от друга феномены, П. Б. Ганнушкин (1904), В. А. Гиляровский (1949), Н. Н. Коргапов (1949) отмечают, что разные авторы к истинным галлюцинациям причисляют неоднородные в патоге­нетическом и феноменологическом отношении явления. Поэтому любое из имеющихся в психиатрической литературе определе­ний понятия «галлюцинация» применимо к одним галлюцина­торным феноменам и частично или полностью не применимо к другие.

В связи со сказанным нельзя согласиться с С.П. Рончевским (1938), который полагает, что все галлюцинации, вне за­висимости от их патогенетической и феноменологической при­надлежности, подчиняются общим закономерностям. Неверно это, на наш взгляд, потому, что многие галлюцинаторные фено­мены, обладающие отдельными свойствами истинных галлюци­наций, принципиально различаются между собой. Вместе с тем между различными видами галлюцинаторных переживаний име­ется множество промежуточных, переходных форм. При этом разные промежуточные формы – разные виды галлюцинаций– могут встречаться у одного и того же больного. Поэтому, ана­лизируя характер психотических переживаний у каждого боль­ного, необходимо четко представлять себе течение болезни, ее развитие, смену одних симптомов другими, одних галлюцина­ций другими.

Примером подобного развития может служить описанная В. Н, Мам-пев ой (1969) динамика психопатологи адской симптоматики у детей, боль-пых шизофренией, у которых смена симптомов происходит в такой последо­вательности: образная фантазия – психический автоматизм – псевдогаллю­цинация – чувство овладении – деперсонализация К образному фантази­рованию в 6–14 лет присоединяются другие автоматизмы в виде сновндных переживании и псевдогаллюцинаций, и тогда образные фантазии приобре­тают характер автоматизма со склонностью к стереотипии.

Суммируя все вышесказанное и выдвигая критерии состоя­ния сознания и мышления в качестве главных, обусловливающих групповую принадлежность тех или других галлюцинаторных феноменов, мы позволим себе предложить следующее определе­ние интересующего нас понятия: истинная галлюцинация – это феномен, при котором ка­жущийся образ (слуховой, зрительный, тактильный и др.) воз­никает вне помрачения сознания, при отсутствии реального внешнего раздражителя; более или менее связан с предшест­вующим расстройством мышления и выражает это расстрой­ство; проецируется в воспринимаемое пространство и ассими­лируется им {вступает во «взаимоотношение» с реальными объектами); оценивается больным без критики, как действитель­но истинно существующий объект.

Следовательно, к истинным можно отнести элементарные гал­люцинации, галлюцинозы (кроме органических), функциональ­ные и рефлекторные галлюцинации, возникающие вне помраче­ния сознания.

В соответствии с вышеприведенным определением не относят­ся к истинным галлюцинациям фотопсии и акоазмы, органичес­кие галлюцинозы, эйдетические образы, образы сновидений и внушенные гипнотические галлюцинации, все галлюцинатор­ные феномены состояний помраченного сознания, галлюциноиды и, естественно, псевдогаллюцинации, психические галлюци­нации.

Правомерность разграничения иллюзий и галлюцинаций

Различия между понятиями «иллюзия» и «галлюцинация» достаточно конкретно обозначены в сформулированных многими авторами и частично приведенных выше определениях. Сводят­ся эти различия к тому, что возникновение иллюзий связано с фиксируемыми в данный момент органами чувств и искажае­мыми в сознании действительными ощущениями или восприя­тиями объективных предметов, явлений, действий, а галлюцина­ции возникают вне указанной связи. В сентенции X. Ласега (1881) это различие формулируется примерно так: иллюзия относится к галлюцинации, как злословие к клевете; иллюзия опирается на факт, но его извращает; галлюцинация сочиняет все до мелочей, в ней нет ни одного слова правды.

Несмотря на то что большинство психиатров признают бес­спорным наличие принципиальной разницы между понятиями «иллюзия» и «галлюцинация», такой точки зрения придержива­ются не все психологи и даже не все клиницисты-психиатры. Несогласие с принципиальным разграничением иллюзий и гал­люцинаций разными авторами объясняется по-разному (А. С. Кронфельд, С. Я. Рубинштейн, В. И. Финкельштейн).

А. С. Кронфельд (1936) считает, что различие понятий «аллюзия» и «галлюцинация» теоретически не обосновано, психопатологически ошибочно и практически не существенно. По его мнению, это лишь количественное различие, которое состоит в том, что иллюзия исчезает с исчезновением ре­ального исходного пункта, галлюцинация все же некоторое время продол­жается. С, Я. Рубинштейн- (1957) полагает, что никаких восприятий без объекта – галлюцинаций – быть не может. По ее мнению, любые гал­люцинации возникают в силукакого-то внешнего раздражителя, а не явля­ются следствием творчества мозга. Поэтому нет никаких принципиальных различий между иллюзиями и галлюцинациями. Делая такой вывод, она ссы­лается на высказывание И. П. Павлова о том, что любое психическое явле­ние, включая психопатологическое (галлюцинации), рассматривается в каче­стве рефлекса, реакции (следствия) на раздражитель (причину), а не как возникающее само по себе в мозге, В работах последних лет она повторила свой вывод об отсутствии принципиальных различий между иллюзиями и галлюцинациями. Вместе с тем вполне справедливо считая, что в акте вос­приятия воедино слиты фугальный и петальный процессы и этот акт являет­ся следствием активной целостной деятельности, она не без основания отри­цает теорию, согласно которой галлюцинаторный образ – это интенсифици­рованное представление.

Не менее справедливо она признает неправильным мнение В. Гризингера (1867) о том, что детерминация психического у больных людей свя­зана с продуцированием изнутри, из самого мозга. Ею поддерживается ци­тировавшееся нами ранее высказывание А. В. Снежневского об ослаб­лении, извращении или полном исключении при психозах детерминации психической деятельности внешним миром вследствие расстройства рефлек­торной деятельности головного мозга. На основании последнего утверждения С. Я. Рубинштейн делает вывод о том, что истинные галлюцинации и иллю­зии являются искаженными восприятиями. По ее мнению, это не интенси­фицированные представления, не фуга льна я продукция больного мозга, а результат искаженного рефлекторного процесса. Продолжая и развивая ту же мысль и отмечая, что за 150 лет резкое разграничение иллюзий и галлю­цинаций не приобрело «рабочего делового» значения, С. Я. Рубинштейн приз­нает неправильной оценку иллюзий в качестве искаженных восприятий, а галлюцинации – в виде процесса, вынесенного за рамки восприятия. Этот вывод обосновывается тем, что недопустимо считать галлюцинации «продук­том» больного мозга, результатом процесса целиком фугального, поскольку такое понимание сущности галлюцинаций, по ее мнению, не соответствует данным современной психологии и ведет к дуалистическому толкованию.

Мы не склонны останавливаться на обсуждении проблемы причинности в учении о галлюцинациях. Отметим лишь, что к разрешению этой проблемы трудно подойти с помощью пато­психологических экспериментов или патофизиологических иссле­дований. Столь же недостаточен в этом отношении только ана­лиз клинических наблюдений. По-видимому, необходимо ком­плексное изучение проблемы причинности галлюцинаций при участии перечисленных выше и многих других дисциплин (вклю­чая химию, физику, философию). Однако на пути к решению указанной проблемы пока сделано мало, и поэтому для психи­атрической клиники важны положения, установки, критерии, от­вечающие ее основным диагностическим задачам.

По-видимому, вопросы о сходстве и различии механизмов воз­никновения иллюзий и галлюцинаций, а также о наличии каче­ственной разницы между ними не однозначны и более сложны, чем предполагают некоторые авторы. На наш взгляд, - разно­гласия при решении этих вопросов частично обусловлены неточ­ностью методологического подхода, выражающейся в том, что смешивается феноменологическая статическая оценка явления с его динамической оценкой и изучением причинности. Иначе говоря, в одних случаях оценивается проявление, внешнее оформление иллюзий и галлюцинаций с учетом закономерно­стей их динамики (возникновение, развитие, исчезновение), в других принимается во внимание только динамика без учета иных, характеризующих свойства феномена, критериев¹, а в третьих делается попытка открыть причинность явления.

При исследовании семиотики и систематики иллюзий и гал­люцинаций мы ограничимся лишь общим выводом о результа­тах клинического сопоставления некоторых иллюзий и галлю­цинаций. Вывод этот заключается в том, что одни иллюзорный и галлюцинаторные феномены не имеют между собой сущест­венных различий, а многие другие существенно отличаются друг от друга. Так, клинические наблюдения убеждают нас в том, что в большинстве случаев при наличии аффективных, психогенных и примыкающих к ним аутосуггестивных (возни­кающих в плане бреда) галлюцинаций, а также при галлюци­нациях помраченного сознания тщательное обследование обыч­но позволяет выявить одноименные и однотипные иллюзии. Вместе с тем при наличии иллюзий аналогичного генеза одно­именные галлюцинации имеются не всегда, и только дальней­шее развитие болезни приводит к переходу иллюзий в галлю­цинации. Степень вовлеченности сознания и мышления при воз­никновении обоих феноменов остается в этом случае одинаковой. Следовательно, перечисленные иллюзии и галлюцинации отли­чаются друг от друга только по масштабам, объему патологи­ческого творчества.

Наоборот, любые иллюзии принципиально отличаются от псевдогаллюцинаций, неполных псевдогаллюцинаций (галлюциноидов), большинства галлюцинаций и галлюцинозов истин­ных (непомраченного сознания).