Определение сводных понятий, объединяющих все иллюзорные, галлюцинаторные феномены, и их классификация 4 страница

Иначе говоря, патогенетические стадии развивающегося пси­хоза создают условия для возникновения на разных этапах раз­личных галлюцинаторных феноменов без их взаимной транс­формации. Это означает, что причинно-следственную связь мож­но усмотреть между каждым этапом болезни и галлюцинация­ми, возникающими на этом этапе, а не между различными ус­ложняющимися галлюцинаторными феноменами. Не истинные галлюцинации, например, являются причиной возникновения галлюциноидов и псевдогаллюцинации не возникают в процессе дальнейшего развития галлюциноидов, а каждый из этих фено­менов оказывается следствием патологических нарушений, со­ответствующих данному этапу болезни. Об этом свидетельству­ют наблюдавшиеся нами у одних и тех же больных промежу­точные феномены (галлюциноиды), отмеченные по времени по­явления между истинными и псевдогаллюцинациями и не свя­занные сюжетно ни с теми, ни с другими.

Возникновение истинных галлюцинаций после предшество­вавших псевдогаллюцинаций мы наблюдали, как правило, толь­ко при присоединившемся (в процессе развития психоза) воз­действии экзогенных вредностей. При этом, если экзогенные вредности не вызывали помрачения сознания, то истинные гал­люцинации, возникшие после псевдогаллюцинаций, обычно сю­жетной связи с ними не имели. Если же наступало помрачение сознания, то такую сюжетную связь между галлюцинациями помраченного сознания и псевдогаллюцинациями удавалось ус­тановить. Так, при возникновении у больных шизофренией с вер­бальными псевдогаллюцинациями в структуре психоза экзогенно обусловленного (алкоголь, другая интоксикация) помраче­ния сознания с вербальным галлюцинозом этот галлюциноз иногда оказывается сюжетно связанным с содержанием преж­них псевдогаллюцинаций. После купирования наслоившегося эк­зогенного психоза вербальный галлюциноз исчезает, а псевдо­галлюцинации сохраняют прежний характер.

Приведенные наблюдения полностью совпадают с положе­ниями В.X. Кандинского о необходимости помрачения созна­ния для возникновения галлюцинаций, сюжетно связанных с предшествовавшими псевдогаллюцинациями, то есть о тран­сформации псевдогаллюцинаций в истинные при помрачении сознания, и о невозможности прямого превращения псевдогал­люцинаций в истинные галлюцинации без помрачения сознания.

Наблюдаемое иногда появление истинных галлюцинаций, сюжетно связанных с предшествовавшими псевдогаллюцинация­ми и бредом, мы объясняем аутосуггестивным механизмом воз­никновения, что не противоречит сказанному выше о более глу­боком уровне патологии нарушения мышления при псевдогал­люцинациях ло сравнению с галлюцинациями истинными,

Аутосуггестивный механизм возникновения галлюцинаций можно представить себе в случаях, при которых развитие пси­хоза характеризуется появлением псевдогаллюцинаций, затем бреда и потом истинных галлюцинаций, или бреда и истинных галлюцинаций без предварительных псевдогаллюцинаций, но при обязательном сюжетном совпадении всех симптомов. Патокинез указанных элементов развития психопатологического про­цесса можно теоретически допустить в плане суггестивного влия­ния бреда на возникновение истинных галлюцинаций- В данном случае более, чем когда-либо, приложима сентенция А. Эя (1932): «Галлюцинация – дочь бреда».

Аутосуггестивный характер истинных галлюцинаций в при­веденных случаях в известной степени близок по механизму возникновения спонтанным галлюцинациям, появляющимся иногда у субъекта, находящегося в состоянии гипнотического сна после внушения ему ситуации, близкой к переживанию ^бре­да преследования у психически больного. Так, при внушении весьма гипнабельному субъекту аффекта страха, связанного с тем, что он ночью в лесу встретил группу неизвестных людей, имеющих агрессивные намерения, он слышит не внушавшиеся ему, спонтанно возникающие «голоса» этих людей, бранящие, угрожающие, обсуждающие способ убийства, и ясно видит ору­дия убийства – ножи, револьверы, штыки и т, д.

Клиническая обоснованность приведенной аналогии, на наш взгляд, позволяет считать, что если внушенная (в состоянии гип­нотического сна) враждебная субъекту ситуация влечет за со­бой появление слуховых и зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию с этой враждебной ситуацией, то возникновение подобных же галлюцинаций может быть обусловлено убежде­нием в преследовании, связанным со сформировавшимся персекуторным бредом. Роль ряда факторов, осложняющих течение основного психического заболевания (алкоголизм, церебраль­ный атеросклероз, травмы, психогении) в качестве условий, об­легчающих аутосуггестивную природу появления истинных гал­люцинаций под влиянием бреда, требует особой проверки.

Высказанные выше соображения в известной степени под­тверждают данные Г.К. Ушакова (1971) о галлюцинациях функциональных, психогенных или параноических, возникающих при «параноической психопатизации и паранойяльном разви­тии».

Аутосуггестивный механизм возникновения истинных галлю­цинаций, связанный не только с содержанием бреда, но также с аффективным его сопровождением, встречается, по-видимому, значительно чаще, чем принято думать. Такой способ появления галлюцинаций можно предположить в некоторых случаях тактильных, зрительных или слуховых обманов, соответствующих по сюжету паранойяльным или параноидным переживаниям ипо­хондрического характера, а также вызванных кажущейся или действительной ситуацией конфликта, недоброжелательства, враждебности. Во всяком случае, вероятность аутосуггестивиого генеза некоторых галлюцинаций имеет большое диагностиче­ское значение и заслуживает дальнейшего клинического изучения.

Возвращаясь к вопросу о возможности прямой трансформа­ции псевдогаллюцинаций в истинные, отметим, что авторы, при­знающие такую возможность, по-видимому, принимают за нее аутосуггестивные возникновения истинных галлюцинаций под влиянием бреда при наличии в клинической картине сюжетно связанных с бредом псевдогаллюцинаций, В свою очередь псев­догаллюцинации, появляясь при развитии шизофренического психоза, имеют самостоятельный характер, а не трансформи­руются из предшествовавших истинных галлюцинаций. Пря­мую подобную трансформацию мы наблюдали лишь при раз­витии алкогольного делирия, когда вербальный галлюциноз при возникновении и нарастании помрачения сознания превращал­ся в псевдогаллюциноз.

Таким образом, можно представить себе следующие вари­анты возникновения истинных и псевдогаллюцинации в процессе развития шизофрении:

а) в клинической картине психоза возникают только истин­ные или только псевдогаллюцинации;

б) по времени после истинных галлюцинаций или одномо­ментно с ними возникают псевдогаллюцинации при отсутствии сюжетной связи между одними и другими;

в) истинные галлюцинации возникают параллельно с уже имеющимися псевдогаллюцинациями (без наличия сюжетной связи между одними и другими) под влиянием дополнительных экзогенных вредностей;

г) псевдогаллюцинации, возникающие без предшествовав­ших истинных галлюцинаций, трансформируются, превращают­ся в истинные галлюцинации (сюжетно связанные с псевдогал­люцинациями) при помрачении сознания больного;

д) истинные галлюцинации, сюжетно связанные с предше­ствовавшими псевдогаллюцинациями, возникают после них (но не трансформируясь из них) под влиянием аутосуггестивного воздействия бреда, непосредственно связанного с псевдогаллю­цинациями по схеме: псевдогаллюцинация – бред – истинная галлюцинация.

Нозологическая принадлежность псевдогаллюцинаций Кандинского

Психиатрическая литература последних лет содержит весь­ма противоречивые суждения о специфичности или типичности, относительной специфичности или песпецифичности псевдогал­люцинаций Кандинского для шизофрении. Отмеченная противо­речивость суждений, на наш взгляд, связана с отсутствием еди­ного подхода к психопатологической оценке псевдогаллюцина­торного феномена. Этим обстоятельством, по-видимому, можно объяснить то, что некоторые авторы [М.Г. Гулямов, 1965; 3.В. Полонская, 1969; Т.Е. Тощева, 1969 и др.] выявляют псев­догаллюцинации не только при шизофрении, но также при раз­личных экзогенных психозах, не только при непомраченном, но также при помраченном сознании.

Такая позиция противоречит признанию псевдогаллюцинаций Кандинского феноменом, возникающим при непомраченном соз­нании, в интимной взаимосвязи с предшествующим и последую­щим нарушением мышления, при наличии чувств постороннего влияния, сделанности и отсутствии чувства объективной реаль­ности, а также обладающего своеобразной интрапроекцией гал­люцинаторного образа, воспринимаемого мозгом, а не рецепторными органами и т. д. Вместе с тем перечисленные критерии, и в первую очередь состояние сознания, мышления, позволяют отличать феномены, близкие к псевдогаллюцинациям, от соб­ственно псевдогаллюцинаций Кандинского и определять нозоло­гическую принадлежность последних, что очень важно в диаг­ностическом отношении

В отличие от псевдогаллюцинаций Кандинского вербальные и зрительные галлюцинации, обладающие интрапроекцией, но не отвечающие вышеуказанным основным критериям и имеющие экзогенно-органическую природу, мы называем псевдогаллюци­нозом.

Термин «псевдогаллюциноз» нельзя признать вполне удачным. Психиат­рами этот термин определяется по-разному. Так, одни авторы называют псевдогаллюцинозом интенсивное псевдогаллюцинирование [Л. М. Елгазнна, 1958; Б. Д. Златан, 1969; Н. С. Иванова, 1966; Г. М. Молчанов, 1958; Р, А. Наджаров, 1969; Е, Д. Соколова, 1967; Э. Я. Штернберг, 1969]. Дру­гие авторы, в частности немецкие психиатры, обозначают им галлюциноз, ко­торый имел сначала экстр а проекцию, а затем перешел в интрапроекци» (Г. Глатцел, 1970).

Мы остановились на термине «псевдогаллюциноэ» по двум соображени­ям; во-первых, учитывая (как при органическом галлюцинозе) экзогенно-ор-ганнческую природу феномена и, во-вторых, аналогичную с псевдогаллюци­нациями пространственную локализацию, характеризующуюся интрапроекци­ей или экстрапроекцией в субъективное представляемое пространство. Кро­ме того, как мы увидим ниже, один из вариантов псевдогаллюциноза фено­менологически и патогенетически близок к галлюцинозу.

Псевдогаллюциноз встречается, по нашим наблюде­ниям, двух типов.

При первом из них, отмечаемом чаще, вербальные галлюци­нации в виде громких, отчетливых «голосов», слышимых внутри головы, или зрительных образов, видимых в экстрапроекции, но мозгом, а не глазами, возникают на фоне помраченного или существенно измененного сознания и патогенетически, патокинетически, хронологически связаны с указанным расстройством сознания. Зависимость этого типа псевдогаллюциноза от помра­чения сознания в известной степени подтверждается и наблю­давшейся нами трансформацией вербального алкогольного гал­люциноза в псевдогаллюципоз по мере нарастания степени по­мрачения сознания с параллельным указанной степени перехо­дом вербальных галлюцинаций из экстра- в интрапроекцию. При псевдогаллюцинозе восстановление сознания сопровождается также восстановлением полной критики к перенесенному и со­четается с сохранностью мышления, которое отмечалось и до помрачения сознания. Выраженных чувств постороннего влия­ния или внешнего воздействия при псевдогаллюцинозе, как пра­вило, нет, но наблюдается бредовая трактовка галлюцинатор­ных переживаний. Сюжет бреда, близкого по динамике к делириозному, всегда соответствует содержанию галлюцинаций, и по времени бред следует за ними.

Второй тип псевдогаллюциноза можно констатировать край­не редко. Характеризующие его, преимущественно вербальные, галлюцинации также локализуются в интрапроекции, возникают вне помрачения сознания, но почти всегда вечером, ночью или в состоянии утомления и сопливости. При них также отсутствует нарушение мышления до и после галлюцинаторного приступа.

Они сопровождаются сохранной критикой, которая может осла­бевать при длительном хроническом течении психоза. Бредовая интерпретация вербального псевдогаллюциноза, отсутствующая более или менее продолжительный срок, может в дальнейшем появиться так же, как это бывает при хроническом алкогольном вербальном галлюцинозе. Возникновение псевдогаллюциноза имеет четкую патогенетическую связь с хронической алкоголь­ной интоксикацией. Феномены этого типа отличаются от истин­ного галлюциноза только особенностями проекции галлюцина­торного образа.

Псевдогаллюциноз обоих типов, обладая так же, как псев­догаллюцинации, навязчивостью, неотступностью галлюцина­торных образов, имеет большую, чем они, сенсорность (особен­но при первом типе), сопровождается несравненно более не­приятными субъективными ощущениями, выраженным аффек­том и развитием, зависимым от соматических нарушений.

В отличие от псевдогаллюциноза, при псевдогаллюцинациях Кандинского «голоса» внутри головы (от громких до едва уловимых звучаний, от неопределенных по интонации – глухих, когда невозможно выяснить, мужские они, женские или дет­ские, – до достаточно четких и определенных) возникают вне какого-либо помрачения сознания, без аффективной реакции больного и при наличии более или менее выраженного нару­шения мышления (до и после галлюцинирования). Эти голоса обычно сопровождаются чувством чуждости, часто сделанности, то есть бредом, который по времени предшествует «голосам» внутри головы или появляется одновременно с ними.

Все сказанное дает основание для вывода о том, что псев­догаллюциноз так же относительно специфичен для экзогенных психозов, протекающих с помрачением сознания, как псевдогал­люцинации Кандинского – для шизофрении. В структуре шизо­френического онейроидного синдрома возможен псевдогаллюциноз, тогда как при экзогенных психозах псевдогаллюцинации Кандинского не встречаются (если экзогенный психоз не раз­бился у больного, страдающего шизофренией).

Изложенная выше характеристика основных общих и частных критериев клинической оценки галлюцинаций, а также опреде­ления отдельных типов галлюцинаторных феноменов позволяют провести дифференциацию этих феноменов (табл. 1). Указан­ная дифференциация в известной степени условна и весьма схематична. Ее условность связана с тем, что анализируются и сопоставляются сводные понятия без учета различных вари­антов и промежуточных психопатологических образований. Схе­матичность вызвана применением лишь некоторых, а не всех критериев клинической оценки. Поэтому задача дифференциации методологическая и заключается в иллюстрации использования критериев клинической оценки для квалификации тех или иных феноменов и определения их нозологической принадлежности, то есть для диагностики психических заболеваний.

Предлагаемая таблица состоит из трех разделов, включаю­щих галлюцинации, возникающие при непомраченном сознании, группу псевдогаллюцинаторных феноменов и галлюцинации, возникающие при помраченном сознании. Таким образом, срав­ниваются группы однотипных феноменов, поскольку их меж­групповое разграничение не вызывает затруднений и проводится с помощью главных, определяющих психическую деятельность человека критериев – состояния сознания и мышления.

Схема классификации иллюзий и галлюцинаций

Основными параметрами, характеризующими клинику ил­люзий и галлюцинаций, обусловливающими разделение их на классы с расстановкой на «шкале галлюцинаций» и, нередко, предопределяющими нозологическую принадлежность названных феноменов, мы, как было сказано ранее, считаем состояние соз­нания – до, во время, после галлюцинирования (характер все­сторонней связи иллюзорных, галлюцинаторных, переживаний с нарушением сознания) и состояние мышления – предшествую­щее, сопутствующее галлюцинированию, следующее за ним (ха­рактер, особенности, глубину интимной лязи иллюзорных и гал­люцинаторных переживаний с нарушением мышления). Прово­дя систематику, мы учитываем, что клиника различных иллю­зий и галлюцинаций в одних случаях может быть предопределе­на характером нарушения сознания в момент галлюцинлрования при меньшем нарушении мышления до и после галлюци­нирования, в других – нарушением мыслительных процессов до и после галлюцинирования при меньшем изменении сознания одновременно с галлюцинированием, и, наконец, в-третьих, – равными, значительными нарушениями сознания и мышления. Выдвигая в качестве основного принципа систематики иллю­зий и галлюцинаций оценку состояния сознания и мышления галлюцинанта, мы полагаем, что эту оценку следует проводить в единстве с анализом всех других факторов, критериев, при­знаков, характеризующих статику и динамику интересующих " нас психопатологических феноменов.

При определении места какого-либо феномена на шкале классификации не всегда, однако, удастся обосновать четкую патогенетическую, патокинетическую, психопатологическую его связь с предшествующим или последующим феноменами. Не всегда также оказывается безупречной группировка отдельных феноменов в классификационной таблице. Это обстоятельства обусловлено множественностью взаимосвязей между разнооб­разными критериями клинической оценки психопатологических симптомов. Следовательно, отдельные психопатологические фе­номены могут группироваться по-разному в зависимости от принятых критериев их клинической оценки. Это означает, что стоящие рядом на классификационной шкале феномены могут по одним признакам иметь сходство, а по другим – нет. Поэ­тому какой-либо отдельно взятый психопатологический фено­мен (группа феноменов), например, по степени патогенетичес­кой связи с органическим поражением мозга может быть ближе к одному явлению, а по степени критичности больного к соб­ственным переживаниям или по выраженности чувства насиль-ственности – к другому.

Группируя отдельные феномены в зависимости от их соот­ношения с состоянием сознания и процессом мышления, его па­тологией, мы нередко отодвигаем на второй план, а иногда ча­стично ослабляем акцент на других основных общих и частных критериях клинической оценки иллюзорных и галлюцинатор­ных переживаний. Поэтому мы стараемся построить такую схе­му классификации, которая будет одновременно и во взаимосвязи отражать оценку обоих главных критериев (состояния сознания и мышления) без прямой детерминации тех или иных галлюцинаторных феноменов этими критериями.

Приведенным требованиям в известной мере отвечает по­строение классификации иллюзий и галлюцинаций в двух ре­гистрах, по двойной номенклатуре, одновременно оценивающей наличие, характер изменения сознания и степень интимной связи изучаемых феноменов с патологией мышления. Это озна­чает, что разделение феноменов на группы зависит только от их взаимосвязи с нарушением мышления и сознания. Внутрпгрупповое же разделение изучаемых феноменов, кроме то­го, учитывает все остальные критерии и признаки, применяе­мые для клинической квалификации психопатологических симп­томов. При такой структуре классификационной шкалы выявля­ется известная клиническая закономерность. Заключается она в следующем: чем больше природа иллюзий и галлюцинаций – связана с помрачением сознания (присущим, например, экзогенио-органическим психозам), тем меньше эти феномены пато­генетически зависят от патологии мышления и, наоборот, чем меньше возникновение иллюзий и галлюцинаций связано с по­мрачением сознания, тем больше выражена их патогенетичес­кая взаимосвязь и взаимозависимость с нарушением собствен­но процессов мышления (присущим, например, шизофрениче­скому и инволюционному психозам).

В соответствии с этим, к 1-й группе первого отдела шкалы классификации отнесены феномены, которые, по существу, мо­гут рассматриваться как непсихотические и не связанные, в собственном смысле слова, с патологией мышления, а к послед­ней (12-й) группе четвертого отдела – феномены, которые ни­как нельзя отличить от особенностей патологического мышле­ния больного.

Таким образом, иллюзии и галлюцинации, объединенные всеми классификационными группами (исключая 6–8), распо­ложены над условной «границей сознания», то есть вне его по­мрачения при постепенном (по мере приближения к 12-й группе) увеличении уровня нарушения мышления,, Феномены, объединен­ные 6–8-й группами, расположены ниже условной «границы сознания» и возникают при большем или меньшем его помра­чении.

Основные параметры, отличающие отделы шкалы классифи­кации, показаны в таблице 2,

Отделы шкалы классификации иллюзий и галлюцинаций включают:

Отдел I. Иллюзии и галлюцинации неврологические (орга­нические), аффективные и феномены эйдетизма.

1-я группа. Иллюзии непсихотические – физические и фи­зиологические.

2-я группа. Иллюзии ощущений, неврологические – гипер-, гип- и дизестезии, сенестопатии и парестезии иллюзорные, полиестезии,

3-я группа. Иллюзии и галлюцинации центрального органи­ческого генеза – иллюзии цвета, фотопсии, акоазмы, иллюзии, связанные с нарушением сенсорного синтеза (аутометаморфо-псические, экзометаморфопсические, порропсические, хронопси-ческие, диплопические и полиопические); галлюцинации, свя­занные с поражением рецепторов, проводящих путей, центров, так называемые органические или неврологические (галлюци­нозы оптические, полиопические, гемианоптические, тактильные, вербальные); дереализация иллюзорная.

4-я группа. Иллюзии так называемые психические – реф­лекторные (синестезии), функциональные (парейдолическне), иллюзии и галлюцинации аффективные, психогенные.

5-я группа. Явления эйдетизма – сенсориализация пред­ставлений, последовательные образы, последовательный эйде­тизм, мнестический эйдетизм.

Отдел II. Иллюзии и галлюцинации, возникающие при по­мрачении сознания.

6-я группа. Непсихотические галлюцинации – сновидения, видения в гипнотическом сне, внушенные иллюзии и галлюци­нации.

7-я группа. Иллюзии и галлюцинации состояний помрачен­ного сознания – гиппагогические и гншюпомпические, истери­ческого и эпилептического сумеречных состояний, аментивного, онирического, делириозного, оненроидного синдромов. Псевдогаллгоциноз.

8-я группа. Иллюзии и галлюцинации «промежуточные, фа­зовые» – синдром ложного узнавания и галлюцинации при за­крытых глазах вечером или ночью.

Отдел Ш. Галлюцинозы – функциональные, рефлекторные, истинные и истинные галлюцинации.

9-я группа. Галлюцинозы функциональные, рефлекторные истинные (вербальные, зрительные, тактильные).

10-я группа. Галлюцинации истинные – элементарные, вку­совые, обонятельные, тактильные, зрительные, аутоскопические, вербальные, антагонистические; иллюзии бредовые.

Отдел IV. Псевдогаллюцинации и психические галлюцина­ции.

11-я группа. Неполные псевдогаллюцинации (галлюцииоиды) и полные развитые псевдогаллюцинации.

12-я группа. Феномены «промежуточные» между псевдо- и психическими галлюцинациями, собственно психические галлю­цинации, идеомоторные психические галлюцинации.