Я группа: иллюзии и галлюцинации центрального органи­ческого генеза.

В эту группу мы включаем иллюзии цвета; фотопсии, акоазмы; иллюзии, связанные с нарушением так называемого сен­сорного синтеза (аутометаморфопсические, экзометаморфопсические, порропсические, хронопсические, диплопические и полнопические); галлюцинации, связанные с поражением рецепто­ров, проводящих путей, центров, так называемые органические или неврологические (галлюцинозы оптические, полиопические, гемианоптические, тактильные, вербальные); дереализации ил­люзорные.

Для всех психопатологических образований третьей группы, возникающих только при органическом поражении ЦНС и не-помраченном сознании, характерно большее, чем при феноме­нах предыдущей группы, участие в их генезе мыслительного процесса с сохранением у больного в момент переживаний кри­тического (в соответствии с интеллектуальными возможностя­ми) и живого эмоционального отношения к ним. Интеллектуаль­ные возможности зависят от степени снижения интеллекта ор­ганического генеза.

На шкале иллюзий и галлюцинаций расположение феноме­нов 3-й группы начинается с колорических иллюзий (иллюзий цвета). Патогенетически они ближе не к хроматопсиям, а к нарушениям сенсорного синтеза, отличаясь от последних меньшей содержательностью переживаний и меньшим интеллектуальным творчеством.

Иллюзии цвета (К. Ясперс, 1923), или колорические иллю­зии, заключаются в том, что черно-серая окраска объектов вос­принимается как цветная (например, буквы серого типографского шрифта воспринимаются в виде красных, синих, зеленых пли имеют цветное окаймление). Наблюдается этот феномен чаще всего при органических заболеваниях головного мозга сосудистого генеза (церебральный атеросклероз, ревмоваскулит, люитический эндоваскулит), но может встречаться также в некоторых случаях травматической болезни. Как правило, ил­люзии цвета наблюдаются в структуре сложного психопатоло­гического синдрома органического генеза и почти никогда не встречаются в виде самостоятельного моносимптома, изолиро­ванного от других феноменов 3-й группы. В то же.время иллю­зии цвета выявляются в психиатрической клинике значительно реже метаморфопсических и других расстройств, лишь изредка присоединяясь к ним.

3. Больная Ф. У., 26 лет.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга сложного генеза (параинфекционный менннгоэнцефалит, ревматизм).

В клинической картине: общительна, доступна, критична. Отмечаются головные боли, головокружения с тошнотой, рвотой, пошатывание при ходь­бе, больше влево, кратковременные микропсические обманы в виде отда­ления и уменьшения в размерах читаемого текста, поперечное движение ви­димых неподвижных предметов (деревьев, столбов) и иллюзии цвета (при чтении газет и книг изображение букв и линий часто видится в ярко-красном окаймлении, а цвет самих букв и линий остается серым).

Мы не находим принципиального клинического различия меж­ду иллюзиями цвета в виде цветного окаймления черных или серых объектов (набл. 3) и иллюзиями цвета, при которых се­рые или черные объекты целиком приобретают цветное окраши­вание (набл. 4).

4. Больная Л. Д., 49 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза (остаточные явления перенесенного в детстве менингоэнцефалита).

В клинической картине: наряду с фотопсиями, акоазмами, микропси-ческими иллюзиями, при чтении книг вместо серого шрифта видит яркое цвет­ное изображение букв, голубое или красное. Цветное окрашивание букв бы­вает не всегда, а только при длительном чтении и утомлении, как при днев­ном, так и при искусственном освещении.

Среди феноменов 3-й группы после иллюзий цвета мы рас­сматриваем фотопсии и акоазмы, что может вызвать возраже­ния. По-видимому, все зависит от определения этих терминов и от сущности феноменов, обозначаемых ими.

Терминами «фотопсии» и «акоазмы» обозначаются недиффе­ренцированные простейшие сенсорные оптические и акустиче­ские ощущения и восприятия в ^виде искр, точек, полос, бликов, кругов, колец, локализующихся на сравнительно небольшом расстоянии от взора (30–40 см и до 2–3 метров), а также бес­содержательные отдельные звуки – шелестение, звон, шум в ушах и др. Следовательно, основным отличительным признаком этих феноменов является отсутствие какого-либо смыслового значения. Критика больных к ним почти всегда сохранена.

Вопреки мнению многих авторов, мы не отождествляем понятия ако­азмы и фотопсии с элементарными галлюцинациями, представляющими впол­не дифференцированные, хотя и простейшие обманы зрения, слуха, а также, по-видимому, вкуса, обоняния, осязания. Это – шипение огня, шелест листь­ев, завывание ветра, звуки падающих капель дождя, водопада и бурного потока, звонки, стук в дверь, шаги. Элементарные галлюцинации, постепенно усложняясь (глаз, клюв, палец, кровавое пятно, слоги, междометия и, на­конец, отдельные, не связанные друг с другом, образы), представляют собой переход к содержательным галлюцинаторным переживаниям. Мы считаем правильным эти феномены относить к недоразвитым, неполным истинным галлюцинациям и поэтому рассматриваем их на более отдаленных пунктах шкалы галлюцинаций (10-я группа).

Фотопсии и акоазмы возникают вследствие нарушений соот­ветствующих проводящих путей и периферических анализаторов. Близкими к фотопсиям и акоазмам и подлежащими располо­жению в одном ряду с ними можно считать недифференцирован­ные извращения обоняния и вкуса (дис- и параосмия, пара- и аллотриогевзия). Фотопсии и акоазмы всегда указывают на эк-зогенно-органический характер страдания.

5. Больная Н. М-., 41 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого генеза с диэнцефальной патологией.

Беспокоят головные боли, ухудшение памяти, пароксизмальные кризы с вестибулярными расстройствами, страхами. Часто вне кризов видит летаю­щих мушек и большие черные удаляющиеся от глаз точки. Все это бывает при открытых глазах, днем или вечером, в экстрапроекции на расстоянии до мет­ра от взора, при полностью сохранной критике и отсутствии каких-либо дру­гих иллюзорных и галлюцинаторных переживаний.

Фотопсии и реже акоазмы могут встречаться изолированно друг от друга, но нередко наблюдаются у одного и того же боль­ного.

6 Больной Н. Н., 52 года.

Диагноз: травматическая болезнь, осложненная церебральным атероскле­розом.

Отмечаются головные боли, головокружения, дизартрия, раздражитель­ность, эксплозивность, прогрессирующее ухудшение памяти, слабодушие. В разное время дня видит белые и цветные точки, вертикальные линии, стоя­щие на месте или плывущие справа налево, слышит шум в ушах, различные писки, скрипы, жужжание, которые не может как-либо обозначить. Вполне критичен.

В психиатрической и неврологической клиниках фотопсии и акоазмы встречаются чаще всего одновременно с метаморфопсическими иллюзиями, иллюзиями цвета и т. д. При этом в случаях сочетания с другими иллюзорными или галлюцинатор­ными переживаниями фотопсии и акоазмы имеют несколько бо­лее усложненный вид. Так, если отмечаются только фотопсии и акоазмы, то это точки, черточки, пятна, шорохи, писки. Если же у больного наблюдаются, кроме того, например, метаморфопсические иллюзии, то фотопсии выражаются в виде разно­цветных шаров, колец, радужных сочетаний цветов, а акоаз­мы – в виде звона, шуршания и т. д.

7. Больная Ч. С, 34 года.

Диагноз: органическое заболевание мозга (ревмоваскулит).

Наряду с неврологическими жалобами, генерализованной неврологической и диэнцефальной симптоматикой, выявляются акоазмы и фотопсии- шорохи и стуки за спиной, разноцветные круги, проплывающие перед глазами. Изредка в сумерках бывают микропсические иллюзии: видит уменьшающимися и от­даляющимися поверхность стола и находящиеся на ней приборы. При засы­пании изредка появляется чувство утяжеления и увеличения головы. При этом старается выйти из дремотного состояния. Критика всегда сохранена.

Значительное место среди феноменов 3-й группы занимают иллюзии, возникающие вследствие расстройства сенсорного син­теза.

Под сенсорным синтезом обычно понимается способность синтезировать в единое целое отдельные разрозненные ощуще­ния и восприятия, то есть аналитико-синтетическая способность воспринимать объективные предметы в целом, а не в виде раз­розненных деталей.

М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1937) сущность психосен­сорных расстройств видят в нарушении сложных интегративных функций мозга, состоящих в сочетании отдельных гностических функций, умственном синтезе отдельных ощущений и восприятий, в синтетической оценке суммы рецепторных данных. По их формулировке, вследствие органического страда­ния происходит дезинтеграция сложного психосенсорного синтеза, в связи с чем пространство и предметы воспринимаются не в целом виде, а искажен­но, разрозненно. Все указанные расстройства они делят на две формы: де­реализацию и деперсонализацию. Следовательно, по мнению названных авто­ров, при рассматриваемых расстройствах страдает в основном «умственный синтез». Этот тезис не подтверждается многочисленными клиническими наб­людениями, т. к. явления расстройства сенсорного синтеза (при отсутствии сопутствующей психопатологии) не сопровождаются выраженной патологией мыслительной деятельности.

Локализацию функций сенсорного синтеза упомянутые и другие авторы связывают с нижней теменной долей каждого полушария (точнее, интерпа­риетальной бороздой), поскольку при патологическом паражении этой обла­сти (опухоли и др.) наблюдаются расстройства сенсорного синтеза.

М.О. Гуревич (1940) расстройства сенсорного синтеза именует «пси­хосенсорными расстройствами». Он отличает их от легко корригируемых ил­люзий, а также от простых сенсорных расстройств, которые характеризуются феноменами выпадения или раздражения, но не извращения.

А.В. Снежневский (1970) считает термин «психосенсорные» не­удачным, тавтологичным.

Относя нарушения сенсорного синтеза к патологии ощущения (а не вос­приятия), он рассматривает соответствующие феномены не как нарушения абстрактного (рационального), а как патологию чувства. Сущность расстройств, сенсорного синтеза он, вопреки М.О. Гуревичу (1940), видит в нарушении аналитико-спнтетических функций анализаторов и обращает вни­мание на отличие этих феноменов от иллюзий и деперсонализации. От ил­люзий они отличаются наличием для больного характера реальности, а от деперсонализации – отсутствием расстройства самосознания, сознания соб­ственного «я» и наличием расстройства самоощущения, идущего с различ­ных органов и частей тела. Кроме того, анализируя синдром раздвоения, рас­щепления восприятий, при котором предметы воспринимаются не в целост­ном состоянии, а раздельно, по деталям, А.В. Снежневский (1970) подчер­кивает отличие от этого феномена расстройств восприятия.«целостности со­бытий, ситуаций».

При «расщеплении восприятия» больной осознает сущность переживаемой им аномалии, а при «расстройстве целостности восприятия» (например, при старческом слабоумии) больной этого уже не осознает, так как критика полностью отсутствует. Такой больной не может связывать воедино отдельные восприятия, например, вид человека и песню, которую он поет, а потому не может понять, что поет этот человек.

Особую трактовку приводит А. А. Меграбян (1961), который объяс­няет встречающиеся при некоторых психических заболеваниях «признаки функционального сенсорного распада предметного и словесного образов деавтоматизацией в сенсорной области и в сфере предметного сознания».

Французские авторы расстройства сенсорного синтеза называют «зрительно-пространственными иллюзиями».

Не вдаваясь в анализ патогенетической, патоанатомической и патофизиологической сущности нарушений, обычно относимых к феноменам «метаморфопсического ряда», подчеркнем лишь еще раз наше согласие с мнением о том, что эти феномены обусловлены, главным образом, расстройством функций подкор­ковых центров и периферических анализаторов. Однако несомненно также участие в генезе указанных психопатологических переживаний аналитико-синтетических функций коры полуша-оий при сохранности критики и мышления.

Отнесение французскими и многими советскими авторами метаморфопсических феноменов к числу иллюзий мы считаем вполне обоснованным, поскольку метаморфопсии – это иска­жения действительных объективных ощущений и восприятий. Наличие «характера реальности» при метаморфопсиях, о ко­тором говорит А. В. Снежневский (1970), не может служить воз­ражением против причисления их к иллюзиям, так как «харак­тер реальности» в момент переживания встречается при боль­шинстве иллюзий. Здесь существенно то, что сохраняется кри­тика, значит нет «некорригируемой веры в реальность». Кроме того, налицо все остальные признаки иллюзий.

К метаморфопсическим иллюзиям, в соответствии с система­тикой М. О. Гуревича и М. Я. Серейского (1937), можно отнести феномены расстройства сенсорного синтеза в виде следующих нарушений объективного восприятия:

а) частей собственного тела (аутометаморфопсии, дисморфоп-сии, микро- и макросомии, микро- и макромелии);

б) окружающих предметов (экзометаморфопсии, дисэкзоме-таморфопсии, микро- и макропсии);

в) пространства (порропсии) и времени (хронопсии).

При аутометаморфопсических иллюзиях больные жалуются на изменение ощущения нормальной величины и формы частей тела, на то, что голова становится очень большой или, наоборот, маленькой, большими, толстыми или худыми, короткими кажут­ся руки и ноги, растет или уменьшается в размерах все тело. Эти ощущения бывают симметричными, соразмерными или асимметричными, возникают на короткое время, пароксизмаль-.но (например, при эпилепсии) или на длительное время (на­пример, при сифилисе мозга, опухолях), при горизонтальном и вертикальном положении больного, утром и днем или чаще ве­чером и ночью, а иногда только в сновидениях и ощущениях во сне.

8. Больная Т. О.. 40 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза. •

За последние 5 лет перенесла тяжелый грипп и черепно-мозговую травму.

Последний год беспокоят сильные головные боли, головокружения, на высоте которых – тошнота, рвота, двоение в глазах. Бывают внезапно воз­никающие и так же внезапно прекращающиеся сердцебиение и- повышение температуры. Во время таких приступов отмечается полиурия.

В клинической картине: вяла, медлительна, мышление малопродуктив­ное, замедленное. Память и счетные функции ослаблены. При ходьбе испы­тывает толчки вправо.

Часто перед глазами возникают искры, разноцветные полосы, вертя­щиеся и проплывающие слева направо шары. Иногда кажется, что «плывет кровать» или что она сама куда-то проваливается. Реже, только при засы­пании, ощущает, что у нее укорачиваются сначала руки, затем ноги и вся она становится маленькой. Пугается, вскакивает. При этом неприятные ощу­щения исчезают. После этого долго не может заснуть.

Хотя возникновение аутометаморфопсических переживаний в момент засыпания или вечером и ночью перед сном достаточно характерно, однако они встречаются ив бодрствующем состоя­нии. При этом чувство изменения величины рук и ног бывает чаще, чем чувство изменения величины всего туловища.

9. Больная Л. М., 48 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В анамнезе: менингит в 2-летнем возрасте, ревматический полиартрит с 10 лет, инсульт в 35 лет с левосторонним гемипарезом и нарушением речи, гипертонические кризы с 40 лет. Жалуется на интенсивные приступообраз­ные головные боли с тошнотой, головокружения, неустойчивость походки с «толчками влево».

В статусе: левосторонний гемипарез, преходящая диплопия, интеллект снижен (особенно страдает память). Мышление последовательное со склонностью к детализации, отмечаются эпизодические фотопсии (разноцветные зигзаги, полосы перед глазами), цветное окрашивание букв, микропсическое восприятие объектов при взгляде вправо и аутометаморфопсии: лежа в по­стели вечером, перед засыпанием, ощущает увеличение рук и ног. Несколько месяцев назад появилось своеобразное переживание: гуляя по улице или в парке, она внезапно чувствует пропорциональное уменьшение всего своего тела, становится очень маленькой, «коротышкой». При этом «голова ока­зывается так близко от асфальта», что возникает страх, как бы не ударить­ся головой об асфальт. К этим переживаниям, так же как ко всем осталь­ным, критика сохранена.

Чувство изменения величины, формы отдельных частей тела или его схемы, как правило, сопровождается страхом и ипохон­дрическими опасениями. Нередко те же переживания наблюда­ются на фоне выраженного изменения сознания.

10. Больная П. В., 30 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга (ревмоваскулит).

В анамнезе: с детства частые ангины, в 11 лет – обострение ревмокар­дита, в 14–15 и с 24 лет приступы измененного сознания с дезориентиров­кой и чувством нереальности происходящего вокруг.

В статусе: охотно, последовательно, связно рассказывает о своих ощу­щениях. Способность к запоминанию снижена, ретенция сохранена, устный счет ведет с ошибками, не всегда их замечает. В состояниях, сопровождаю­щихся дереализацией, отмечает увеличение головы и ног, иногда руки ка­жутся «не своими». Закрывая глаза (в сидячем или лежачем положении), она ощущает, что плывет. В сновидениях нередко чувство полета, «витания в воздухе», «падения в пропасть».

Отмечается легкая дизартрия, промахивание при пальце-носовой пробе, непроизвольные судорожные подергивания мышц рук и мог.

В отдельных случаях аутометаморфопсические иллюзии наб­людаются у больных эпилепсией перед припадком (в ауре), в структуре психического эквивалента или самостоятельно, в ви­де кратковременного пароксизма.

11. Больной Б. Я., 26 лет.

Диагноз: эпилепсия, осложненная алкоголизмом.

Помимо редких эпилептических припадков, отмечаются состояния помра­чения сознания: иногда вечером в постели, перед сном (но не в момент за­сыпания), внезапно перестает понимать, где находится, ощущает, что его руки и ноги непомерно увеличиваются; пугается. Они становятся очень мас­сивными, большими, преобладает чувство их утолщения, утяжеления, удли­нения. Чувство это сохраняется 1–2 минуты, затем проходит. Очень редко подобные пароксизмы отмечаются утром и днем. К только что перенесен­ному активно критичен, но страх сохраняется еще долго.

Иногда аутометаморфопсическое переживание, появившееся в момент нарушения сознания, остается и после его прояснения. При этом восстановление критики по времени отстает от вос­становления сознания.

12. Больная Р. О., 46 дет.

Диагноз: органическое заболевание мозга (ревмоваскулит).

В анамнезе: тяжелый полиартрит, ревмокардит.

В клинической картине: интеллект сохранен, отмечается общая слабость, истощаемость. Жалуется на частые головные боли, приступы головокружения (во время которых иногда теряет равновесие, падает). Вечерами перед сном иногда возникают кратковременные состояния, во время которых перестает воспринимать обращенную к ней речь. В отдельных случаях такие состоя­ния сопровождаются вызывающим страх чувством увеличения нижней поло­вины туловища. Это чувство остается после того, как приходит в себя и по­нимает, где находится. Встает, включает свет, -чтобы проверить, как она действительно выглядит.

По нашим наблюдениям, крайне редко чувство увеличения или уменьшения касается частей лица, одной руки или ноги, пальцев.

13. Больная Г. О., 49 лет.

Диагноз: остаточные явления парагриппозного энцефалита.

В статусе: наряду с головными болями, головокружениями, приступами тахикардии с полиурией, изредка пароксизмально возникает кратковремен­ное чувство увеличения, утолщения верхней губы. Щупает ее, посмотрев в зеркало, убеждается, что губа обычная. Ощущения эти не пугают, но всег­да неприятны.

Аутометаморфопсические иллюзии приходится дифференци­ровать с дисморфофобиями, при которых можно обнаружить не­достаточность или отсутствие критики, ипохондрическую оценку, паранойяльные или параноидные толкования и другую психо­патологическую симптоматику.

14. Больная Т. К., 31 год.

Диагноз: шизофрения (параноидная форма).

В детстве диагностировали ревмокардит, с 25 лет отмечается гиперти-рсоз.

В клинической картине: ипохондрична. Нередко возникает боязнь, что появится страх (фобофобия). Часто возникает предчувствие плохого, боится сойти с ума. Старается не смотреть на себя в зеркало, так как выражение глаз кажется ненормальным. Иногда внутри головы слышит нечеткий, неяс­ный, глухой голос, окликающий ее по имени.

Временами в бодрствующем состоянии длительно (часами и днями) ощу­щает, что.у нее растут уши и «стоят, как у зайца». Ощупывание рукой и рассматривание в зеркале подтверждают эти ощущения. Указанными пере­живаниями тяготится, дает им ипохондрическую бредовую оценку. Часто ви­дит яркие, цветные сны и во сне – «свое лицо с большими ушами», в сто­роне, «как отраженное чем-то».

У другой нашей больной шизофренией иногда возникало ощу­щение увеличения в объеме и пульсации отдельных частей те­ла. Она утверждала, что эти ощущения «подтверждались гла­зами», так как она видела в зеркале указанные изменения. Трактовала их по-бредовому.

Аутометаморфопсии часто наблюдаются одновременно с экзометаморфопсиями, которые, в свою очередь, нередко встре­чаются в виде самостоятельного расстройства.

При экзометаморфопсических иллюзиях отмечается искаже­ние правильности восприятия величины, формы, соотношения частей, окружающих реальных объектов, пространства, времени. Реальные объекты могут, в частности, восприниматься пропор­ционально или непропорционально уменьшенными, увеличенны­ми, искаженными (микро-, макродисмегалопсии), расчленен­ными.

Экзометаморфопсические иллюзии так же, как аутометамор­фопсические, свидетельствуют о наличии органического страда­ния и обычно сочетаются с неврологической симптоматикой, пси­хоорганическим синдромом и т. д.

Наши клинические наблюдения позволяют сделать вывод о том, что экзометаморфопсии реже аутометаморфопсии возника­ют на фоне пароксизмально нарушенного сознания или в связи с фазой сна. Кроме того, эмоциональная реакция при экзометаморфопсических 'иллюзиях отличается отсутствием безотчетного страха и ипохондрического опасения соматических нарушений. Эмоциональная реакция здесь больше связана с¹ необычностью переживаний и возможными их последствиями. При экзомета-морфопсиях еще меньше, чем при аутометаморфопсиях, нару­шается критика в момент переживания, а вне переживания – критика всегда сохранена.

15. Больная Р.О., 23 года. Диагноз: травматическая болезнь.

В статусе: постоянные, временами усиливающиеся головные боли, голо­вокружения, нередко с тошнотой и рвотой, дизартрия, память и формальные способности ослаблены. Доступна. При изменении положения тела перед гла­зами возникают разноцветные пятна, плывущие в ту или иную сторону. Иногда при усилении головной боли, днем, в бодрствующем состоянии не­продолжительное время воспринимает окружающих людей уменьшенными, видит их в отдалении, как в перевернутый бинокль. Эти переживания не пугают, а вызывают скорее любопытство, критична.

Аналогичные переживания у другой больной травматической болезнью перемежались с иллюзиями в виде увеличивающихся в объеме и пульсирующих деревьев, столбов или пульсирующей стены дома.

К экзометаморфопсиям относятся пространственные иллю­зии – порропсии. Они заключаются в искажении правиль­ности восприятия больным пространства и перспективы, собст­венного положения в пространстве и положении окружающих объектов, взаимного расстояния между больным и этими объек­тами, отдаленности объектов друг от друга.

16. Больная У.Т., 50 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого характера. В дет­стве – малая хорея, психотический эпизод с нарушением сознания.

В статусе: интеллект снижен, резко ослаблены память и формальные способности. Временами возникает состояние измененного восприятия про­странства: неподвижные предметы, деревья, столбы раздвигаются, отдаляются от болвной. Отдалившимися, как в перевернутом бинокле видятся люди, ав­томашины. При ходьбе неоднократно натыкалась на деревья, встречных лю­дей, так как казалось, что они далеко. Несколько раз едва не попала под автомашину: «посмотрю, вижу, что она далеко, а потом оказывается, что машина рядом, и я иду прямо под нее». К переживаниям вполне критична, выраженного нарушения мышления нет.

Порропсические иллюзии могут касаться отдаленного про­странства и пространства, непосредственно находящегося перед больным.

17. Больная Т. С, 51 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого характера.^ В статусе: наряду с выраженной неврологической симптоматикой, отме­чаются пространственные иллюзии с утратой чувства расстояния. Поднимаясь по лестнице, шагает мимо ступенек; промахивается, ставя посуду на стол, и роняет ее; переходя улицу, видит наезжающую на нее машину, хотя машина очень далеко. Иногда ей кажется, что дерево перемещается.

Близкими по характеру можно считать искаженные восприя­тия статики и динамики окружающих предметов.

18. Больной С. К., 59 лет.

Диагноз: церебральный атеросклероз, осложненный гипертонической бо­лезнью.

Больной рассказывает, что в течение последних 3 лет у него нараста­ет ухудшение памяти. С трудом справляется с работой водителя троллей­буса. Часто болит голова, стал слабодушным. Временами кажется, что по­ставленный им на тормоз троллейбус с нарастающей скоростью движется на него, ясно видит, что расстояние между ним и троллейбусом уменьшается. Пугается, отходит в сторону, хотя понимает, что троллейбус двигаться не может. Критически оценивает свое состояние.

Наиболее редким нарушением сенсорного синтеза можно счи­тать сопровождающееся изменением сознания своеобразное пе­реживание, при котором теряется объемное восприятие окружаю­щих предметов. В подобных случаях все окружающие предметы обычно на очень короткое время воспринимаются не в трех, а в двух измерениях, видятся плоскими. Подобные расстройства также относятся к экзсметаморфопсиям и по своему характеру ближе всего к порропсическим иллюзиямрс которыми нередко сочетаются.

19. Больная Т. У., 38 лет.

Диагноз: церебральный атеросклероз.

В клинической картине: головокружения, неустойчивая походка с толч­ками в сторону. Память и счетные функции заметно ослаблены, слабодушна. Иногда в разное время суток внезапно перестает правильно оценивать рас­стояние между собой и окружающими предметами, которые кажутся более близкими к ней, чем в действительности. Подходя к двери, останавливается за метр от нее, промахивается, берясь за ручку двери, или садится мимо стула. Эпизодически, также внезапно и на очень короткое время, исчисляе­мое секундами, все окружающие ее предметы (деревья, кусты, дома, стоя­щие автомашины) видятся плоскими, как бы нарисованными. Все это вызы­вает испуг, хотя критика сохраняется.

Тревога и страх, возникающие при порропсических иллю­зиях, как правило, связаны с опасениями за собственное здо­ровье и с необычностью переживания, но всегда сопровождаются критической оценкой, соответствующей степени сохранности ин­теллекта.

Наряду с метаморфопсическими иллюзиями иногда встреча­ются диплопические и полиопические феномены. Заключаются они в двойственном или множественном видении действительно существующего объекта и поэтому справедливо относятся к иллюзиям.

О. Бинсвангер (1908) эти феномены называет «галлюцина­торной диплопией» и «полиопией».

При диплопических или полиопических ил­люзиях удвоенными или умноженными могут видеться целост­ный объект или его часть.

Двоение в глазах, от видения нечеткой смазанной линии до расхождения двоящегося образа, бывает при хронических органических заболеваниях мозга, острых органических страданиях, интоксикациях, в частности, алкогольной, при симптомати­ческой эпилепсии, начинающейся катаракте, заболевании зрач­ка, множественном зрачке, а также истерии (непосредственно после припадка).

Несколько своеобразно диплопическая иллюзия представ­лена в приводимом ниже наблюдении, при котором она сочета­ется с галлюцинациями при закрытых глазах и не удается выя­вить какой-либо определенной закономерности двоения видимых объектов.

20. Больная У. М., 38 лет.

Диагноз: травматическая болезнь.

Жалуется на головные боли, головокружения.

В статусе: общительна, память и формальные способности заметно сни­жены. Выявляется дизартрия, горизонтальный нистагм, абсансы, подерги­вание различных групп мускулатуры.

Изредка часть поля зрения в восприятии больной приобретает оранже­вое или голубое окрашивание. Вместо одной видит 2–3 лампочки, распола­гающиеся рядом и треугольником. Лаская ребенка, ясно видит у него на переносице третий глаз. При закрытых глазах и повороте к окну, видит си­луэт мужчины, «пропадающий» при открывании глаз или повороте головы в сторону. Фиксируя взглядом различные предметы или людей, иногда на ко­роткое время перестает их видеть – «остается только тень», затем нормаль­ное восприятие восстанавливается. Критика всегда сохраняется. К обманам зрения относится спокойно.

Хронопсические иллюзии заключаются в иска­жении восприятия времени и правильности оценки во времени происходящих событий, продолжительности каждого из них, их последовательности, чередования, группировки.

К феноменам «расстройства сенсорного синтеза» примыкают (патогенетически, а не феноменологически) различного рода гностические нарушения. Эти нарушения не имеют признаков иллюзий или галлюцинаций и поэтому не включают­ся в классификационную таблицу иллюзорных и галлюцинатор­ных переживаний. Здесь мы кратко упоминаем о гностических нарушениях, потому что они иногда сопутствуют нарушениям сенсорного синтеза, бывают патогенетически связаны с ними, возникают в процессе развития органического заболевания моз­га и могут заслонять метаморфопсическую симптоматику.

По М. О. Гуревичу, М. Я. Сереискому (1937), к видам агно­зии относятся:

а) агнозия объекта – невосприятие предметов, картин (тип Лассауэра);

б) агнозия действия, или симультанная агнозия – больной узнает пред­меты, но действий, движений предметов не понимает. Например, рассматри­вая на картине людей, животных, больной не понимает, что они делают (тип Вольперта);

в) старческая апперцептивная слепота Пика, при которой больной не фик­сирует предмета, а поэтому не может узнать его;

г) частичные оптические агнозии – невозможность читать (алексия), не­узнавание слов (вербальная агнозия), неузнавание букв (литерная агнозия), неузнавание нот (оптическая амузия),, цифр, цветов (аколория);

д) душевная агнозия – состоит в нарушении способности к оптическим представлениям н в визуальной амнезии: все виденное забывается и поэтому кажется новым и не узнается (душевная слепота Шарко-Винбранта).

Ж. Бабинский (1914) описал случаи аночогнозин, при которых боль­ные не ориентируются в имеющихся у них парезах или параличах, отрицают их наличие. Анозогнозии нередко сопровождаются иллюзиями (ложноощущениями) в парализованных конечностях. Среди указанных ложноощущений отмечаются чувство множественности конечностей, изменение их величины, объема и т. п. При этом левосторонняя геминлегия больше, чем правосто­ронняя, сопровождается ложноощущениями в парализованной конечности.

Сенсорная афазия (душевная глухота) – это неузнавание слов; аутоагнозией называют неузнавание частей собственного тела.

Е.А. Попов и др. (1935) считают, что отсутствие гемианопсических галлюцинаций при оптической агнозии говорит о невозможности возникно­вения галлюцинации без участия «мнестнческн-гностической среды».

С.Ф. Семенов (1950) объясняет аутоагнозии нарушением взаимо­действия первой и второй сигнальных систем, в частности, явлениями рас­стройства схемы тела.

Иллюзии, связанные с нарушением сенсорного синтеза, мо­гут сочетаться в клинической картине с галлюцинациями иного, не органического генеза. При этом органические изменения, которым присущи метаморфопсии, порропсии и т. д., влияют на имеющиеся у больного галлюцинаторные переживания, входя­щие в структуру сопутствующего психоза (шизофренического или экзогенного). Кроме того, возникшие уже метаморфопсические иллюзии соответствующим образом изменяют галлюцина­торные феномены. Например, микро- или макропсии органиче­ского генеза, возникшие у больного шизофренией, превращают в отдельных случаях его галлюцинации в микро- или макропси-ческие.

Микро- или макропсические галлюцинации иногда входят в структуру психоза в качестве самостоятельного феномена, а иногда сочетаются с микро- или макропсическими иллюзиями (при. различных наркоманиях – кокаинизме, эфиромании, а так­же при страигуляционных психозах, острой гипоксемии и др.). В картине острого интоксикационного психоза микропсические иллюзии и галлюцинации нередко лишь присоединяются к дру­гим метаморфопсическим иллюзиям.

В этом отношении весьма демонстративно самонаблюдение А. С. Кронфельда (1940), принявшего с экспериментальной целью препарат индийской конопли. Он так описывает свои переживания: «После отравления наступило головокружение, одновременно изменились границы комнаты и контуры на­ходящихся в ней предметов. Конечности стали тяжелыми, телесные ощуще­ния получили признаки интерпариетального расстройства, руки стали боль­шими, увеличившаяся правая нога летала около тела, как будто она ему не принадлежала. Обманы пространственного восприятия нарастали и, наконец, получили характер настоящих иллюзий: шкаф, бывший передо мной, дви­гался на меня, а предметы, находившиеся в стороне от меня, удалялись вле­во; лица руководителя опытом и протоколиста гримасничали. На стене маршировали влево бесчисленные маленькие фигурки людей, куры, утки и дру­гие птицы. Когда я поворачивал глаза в сторону, я видел их на новом месте, - по направлению моего взгляда».

С метаморфопсическими иллюзиями непосредственно грани­чит феномен, который мы называем иллюзией дереали­зации. Это переживание, возникающее вне помрачения соз­нания и состоящее в нарушении восприятия объективного окру­жения или происходящего вокруг. Демонстративным примером иллюзии дереализации может служить наблюдение 21.

Одновременно и в связи с явлением «дереализации» обычно рассматривают явления «деперсонализации». Вместе с тем это, на наш взгляд, принципиально различные феномены. Симптом «дереализации» представляет собой одно из проявлений рас­стройства сенсорного синтеза, трудно отличимое в ряде случа­ев от расстройства сознания и поэтому он к 3-й группе отнесен условно. Симптом «дереализации», возникающий в патогенети­ческой связи с шизофреническим процессом, отличается мень­шей яркостью, чувственностью и непосредственно связан с рас­стройством мышления при относительной независимости от эк­зогенных влияний и периферических раздражений. Перечислен­ные особенности находятся в прямой связи не с самим симпто­мом «дереализации», а с существом шизофренического процесса. В то же время «деперсонализация» есть расстройство осмысле­ния собственной личности, сложное переживание чуждости са­мому себе не только своего тела, но и мыслей, намерений, суж­дений, чувств, действий. Этот симптом патогенетически непо­средственно связан с нарушением мышления, бредообразовани-ем. Следует все же отметить, что вопрос о разграничении яв­лений дереализации и деперсонализации остается спорным вви­ду его патогенетической и клинической сложности.

21. Больная Т. Р., 51 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В анамнезе: в 40 и 45 лет перенесла черепно-мозговые травмы, первая с признаками травматического арахноидита, гемипарезом и стойкой остаточ­ной неврологической симптоматикой. Были повторные сосудистые кризы.

В течение последних 8 лет периодически возникает состояние дереали­зации: все окружающее начинает казаться изменившимся, необычным, непо­хожим на действительность. Однажды во время такого состояния на мгно­вение ощутила себя без рук и головы. Чувство «нереальности происходящего» возникает не внезапно, но нарастает быстро и продолжается от нескольких мгновений до нескольких часов, заканчивается постепенно.

Параллельно с переживанием «нереальности происходящего» правильно фиксирует во внимании объективные предметы и действия людей, отвечает на вопросы и ведет беседу, читает книгу и понимает прочитанное. Утверж­дает, -что никто из присутствующих не замечает изменения ее состояния. О перенесенном помнит ясно, во всех деталях. Критична к состояниям дереали­зации. Вначале они ее «пугали, а теперь свыклась».

Близкими, но не тождественными с иллюзией дереализации, можно считать чувство «пережитого» и противоположное ему ошибочное чувство «виденного впервые».

К метаморфопсическим расстройствам весьма предположи­тельно можно отнести иллюзию повторяемости. Заключается она в своеобразном переживании многократной ритмичной пов­торяемости всего происходящего вокруг: образов людей и жи­вотных, их движений, задаваемых вопросов, случайных реплик, прикосновений, собственных слов, движений, мыслей.

Нам не приходилось наблюдать этот феномен. По описанию Б. А. Насонова и Б. М. Куценка (1965), их больной «неожидан­но с удивлением и испугом обнаружил, что большинство дей­ствий и слов окружающих начали с фотографической точностью многократно повторяться, будто повторно прокручивались одни и те же кадры кинофильма». Переживания были очень яркими и воспринимались больным с чувством реальности происходя­щего. По мнению авторов, описавших феномен, больной «не воспринимал повторно только что виденное» или слышанное, а ему казалось, что воспринятое только что несколько раз уже было. Феномен возникал после острого или хронического акрихинового отравления. Остается неясным, какова была при нем степень расстройства сознания (авторы указывают ллшь на то, что во время каждого «эпизода повторяемости» больной переста­вал отвечать на вопросы).

Наряду с иллюзиями органической природы, третья класси­фикационная группа включает зрительные, слуховые, тактиль­ные и другие галлюцинации, возникающие также вследствие органического поражения коры больших полушарий, подкорко­вых образований, проводящих путей и периферических анализа­торов.

Особое сочетание признаков и критериев, характеризующих такие галлюцинации, позволило обозначить их относительно са­мостоятельным термином – «органические галлюцинозы». Эти галлюцинозы, как правило, зрительные и тактильные. Те и другие нередко бывают у одного больного, но почти никогда не со­провождаются слуховыми обманами.

В число органических галлюцинозов мы включаем:

а) галлюцинозы рецепторные (в том числе гемианоптический);

б) галлюциноз оптический Шарля Бонне;

в) галлюцинозы мезенцефалический, диэнцефалический, педункулярный Лермитта;

г) галлюцинозы диплопический, полиопический, тактильный, двойника.

Микро- и макропсические галлюцинации, обычно возникаю­щие при органических заболеваниях мозга и нередко при нару­шении сознания, отнесены нами также к третьей группе фено­менов.

Рецепторными иногда называют галлюцинозы Гауптмана, Пика, Шарля Бонне. Галлюциноз Пика – это видения ярких печатных букв, наблюдающиеся при отслойке сетчатки, а галлюциноз Гауптмана – элементарные видения в экстра­проекции в половинном поле зрения.

Квалификация галлюциноза Шарля Бонне и разграничение его (по феноменологической характеристике) с мезенцефалическим галлюцинозом Лермитта представляют известную сложность. Связана она с тем, что у одного и того же больного иног­да встречаются галлюцинаторные феномены, которые можно отнести к разным типам галлюцинозов. Кроме того, обозначе­ние тех или иных галлюцинозов именами собственными (Шарля Бонне, Лермитта и др.) создает известную путаницу, так как в оригинальных описаниях характеризуются, по-видимому, наб­людавшиеся авторами неоднотипные феномены.

Так, по описанию натуралиста и философа из Женевы Шарля Бонне (1769) у его 89-летнего предка Шарля Люлена наблюдались различные типы галлюцинозов. Галлюцинаторные образы при них были безмолвными, виде­лись в экстрапроекции, были весьма чувственными, связанными и не связан­ными со взором. Эти образы перемещались в пространстве, но не ассими­лировались объективным окружением. Сознание и критика оставались сох­ранными, отношение к «видениям» было добродушным. Ниже приводится ци­тируемое по Ж. де Морсье (1938) описание феномена: «Шарль Люлен, пол­ный здоровья, чистосердечности, рассудительности, памяти, при абсолютном бодрствовании, независимо от всякого впечатления извне замечает время от времени перед собой фигуры мужчин, женщин, птиц, экипажи, здания и т. д. Он видит, как эти фигуры совершают различные движения – приближаются, удаляются, убегают, величина их уменьшается и увеличивается, видения вновь возникают, он видит, как здания поднимаются на его глазах..., обои квартир кажутся ему неожиданно меняющимися, они покрываются карти­нами, представляющими различные пейзажи..., мужчины и женщины не раз­говаривают, и никакой звук не касается его ушей... Но очень важно заме­тить, что старик не принимает свои видения, как это делают те, кто думает, что они видят призраки, за реальность, он может здраво судить о всех этих появлениях и всегда восстановить свои первые суждения..., разум его этим забавляется. Он не знает, в какой момент какое видение представится ему Видения начинаются в августе, чтобы окончательно прекратиться в сентябре, за исключением «голубых платков», которые длятся до конца. «Голубые платочки» – маленькие (один квадратный дюйм), когда он смотрит на стол, за которым он ест. Они становятся большими, как большая скатерть, когда он смотрит на фонтан, расположенный в сотне шагов от его дома. «Голубые платки» перемещаются вместе со взглядом, тогда как люди и предметы не­зависимы от движения глаз. Люди бывают иногда маленького роста, но иногда очень высокими. Наконец, у него бывают аутоскопические явле­ния: его двойник, «курильщик» регулярно появляется каждое утро в тот момент, когда Люлен курит свою трубку».

По самонаблюдению Люлена, дневник которого обнаружил Т. Флурнуа (1902), видения появлялись только тогда, когда он сидел или стоял, бывали только слева и исчезали только при повороте взора вправо или закрывании глаз.

Судя по приведенным описаниям, у Ш. Люлена отмечался, наряду с простейшим рецепторным галлюцинозом («голубые платки»), более сложный галлюциноз с образами в экстрапро­екции и представляемом пространстве, а также аутоскопичес-кий галлюциноз. Следует, однако, подчеркнуть, что в пережива­ниях Ш. Люлена не встречаются галлюцинаторные образы, ас­симилирующиеся окружающими больного реальными предме­тами.

Оптическим рецепторным галлюцинозом Шарля Бонне правомерно называть видение простейших образов различных, известных больному геометрических фигур (черно-белых или окрашенных), объемных или плоских фигур людей, животных и т. п. Видения эти локализуются в представ­ляемом пространстве, накладывающемся на воспринимаемое, иногда справа, ко чаще слева от взора, относительно недалеко от глаз. Они ослабевают или исчезают при напряжении вни­мания и имеют все остальные свойства галлюциноза.

Галлюциноз Шарля Бонне иногда называют старческим гал­люцинозом. Его генез связывают с поражением зрительных ана­лизаторов (катаракта, глаукома, травматическое поражение хрусталика) или проводящих путей [В. А. Гиляровский, 1949; Е. А. Попов, 1941; Э. Я. Штернберг, 1960].

Аналогичный феномен С. П. Рончевский (1933) называет «перифе­рическими очаговыми экстрапсихическими галлюцинациями».

Э. Я. Штернберг (1960) наблюдал у больной с глаукомой (при слепоте справа, светоощущении слева) и начинающейся катарактой зритель­ные галлюцинации, которые он квалифицировал как галлюциноз Шарля Бон­не. Больной «виделись» цветы, разноцветные гуси, куры, нарядно одетые дети. Все эти видения, судя по описанию, как будто ассимилировались окружаю­щими предметами (кошки, лежащие на кровати, гуси, куры, проходящие по полу, и т. п.). Однако больная была почти полностью слепой, и поэтому не могла действительно фиксировать зрением окружающую обстановку. Это означает, что ее «видения» локализовались в экстрапроекции, но в галлюци­наторном пространстве.

Главными свойствами галлюциноза Шарля Бонне на основании своего наблюдения Э. Я. Штернберг считает ясное сознание, сохранную ориенти­ровку, отсутствие бреда, экстрапроекцию, множественность, яркость, по­движность, сменяемость, безразличие для больного, сохранность интеллекта и критики, доступность и адекватность больного, безмолвность зрительных об­разов. Причинами галлюциноза автор считает обязательное поражение пе­риферического отдела анализатора и ряд других факторов (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, возрастные соматические нарушения).

Рецепторный галлюциноз в виде различных геометрических фигур мы наблюдали у больных с поражением периферического зрительного анализатора.

22. Больная М. Д., 47 лет. Диагноз; травматическая болезнь.

В клинической картине: головные боли, головокружения, генерализован­ная неврологическая симптоматика, двоение в глазах, сужение полей зрения и центральная скотома слева. Память ослаблена. Эпизодически на расстоянии 1–2 метров от глаз, больше слева, возникает видение геометрических фи­гур (квадратов, кругов, треугольников) красного цвета. Фигуры проплывают слева направо. К видениям критична, привыкла к ним.

Эффективное лечение периферического анализатора нередко устраняет рецепторный галлюциноз.

23. Больная И. О., 24 года.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В раннем детстве перенесла менингоэнцефалит, в 12 лет – черепно-моз­говую травму. За месяц до поступления у больной появились боли в глазных яблоках и одновременно вечерами стали «видеться» различные геометричес­кие фигуры: квадраты, треугольники, трапеции. Возникали они вблизи от глаз при сохранении критичности больной. Была диагностирована глаукома. После оперативного лечения галлюцинации не повторялись.

Видение геометрических фигур и других образов в представ­ляемом пространстве отмечено нами также у больных с тяже­лыми острыми органическими поражениями мозга, вызванными отравлением. По-видимому, во всех подобных случаях имеется токсическое поражение зрительного анализатора. Отличие ог приведенных выше наблюдений состоит лишь в том, что гал­люциноз, близкий феноменологически к типу Шарля Бонне, возникает при меньшей (набл. 24) или большей (набл. 25) сте­пени помрачения сознания.

24. Больной И. Я., 36 лет.

Диагноз: травматическая болезнь, осложненная алкоголизмом. Отравле­ние тиофосом.

С 24 лет страдает травматической болезнью и алкоголизмом. Перед по­ступлением выпил 100 г раствора тиофоса. Перед тем, как развились тя­желые соматические признаки отравления, в психическом статусе патологии выявлено не было.

В период соматического улучшения (на шестые сутки после отравления) психическое состояние было изменчивым: заторможенность перемежалась с возбуждением, при котором больной плакал, звал на помощь, боялся смерти, прислушивался к -разговору врачей. При ухудшении состояния вечером, во враче узнавал «Райку», но в беседе соглашался, что это врач. Тревожно всматривался вдаль, иногда уверял, что «летят кристаллы как кубики или полые треугольники, совершенно прозрачные, они все время в движении, поворачиваются гранями к свету, с правильными четкими ребрами, ровными краями, как в школьных учебниках». Смотрел на них спокойно, на лице ни страха, ни тревоги. Охотно описывал их врачу. Затем наступило помрачение сознания со страхом, психомоторным возбуждением. После 13-часового сна помнил о видении перед глазами геометрических фигур, был к ним критичен, полностью амнезировал период возбуждения.

В этом случае нельзя исключить участие в генезе зритель­ных обманов больших доз атропина, применявшихся с лечеб­ной целью. Однако в следующем наблюдении видение геометрических фигур отмечено до лечения атропином.

25. Больной Г. Д., 24 года.

Диагноз: психопатия. Острое отравление тиофосом.

С суицидальной целью выпил три флакона неразведенного тиофоса. Зско-ре возникло двигательное возбуждение. На фоне стены увидел какие-то тени, обрывки материи, превратившиеся в падающие кристаллы в виде призм, цилиндров. «Они кружились медленно, опускались вниз. Понимал, что ему «мерещится». Возникший вначале страх прошел, и он спокойно «рассматри­вал геометричекие фигуры», но без особого интереса. Постепенно изменились звуки, голоса врачей вокруг стали растворяться, исчезать, а перед глазами поплыли «как киноленты» быстро сменяющиеся картины с большими массо­выми сценами морских боев, гибнущих кораблей, видел «барахтающихся в желтой воде коричневых людей», они «кричали, но звука не было», ждал звука, сердился и смеялся. Все" люди были обычного роста, четко их видел, «только похожи, как одно лицо». Иногда они подмигивали ему, строили ро­жи. Потом, к вечеру, они «обозлились, стали швырять в него тяжелыми кам­нями, ругаться, стыдить его», он лениво отругивался и уклонялся от уда­ров. Одновременно знал, что находится в больнице. Увидел себя на мотоцик­ле, чувствовал, как летит в пропасть, присоединился страх, слышал звук мотора.

В период выздоравливания подробно рассказывает о видении кристаллов, треугольников, кругов, квадратов. Остальные зрительные галлюцинации пом­нит, как пережитые в сновидениях, некоторые из них восстанавливает в памяти лишь после подсказки по записям в истории болезни.

В последнем наблюдении интоксикационный психоз развил­ся у больного психопатией, в то время как в предыдущем – на фоне органического заболевания мозга. Интересно, что в обоих случаях наблюдалось постепенное изменение и помрачение соз­нания. Причем оптический галлюциноз отмечался на начальных этапах нарушения сознания, сменявшегося затем глубоким по­мрачением аментивного, коматозного (набл. 24) или онирического (набл. 25) характера.

Мезэнцефалический, педункулярный галлю­циноз (Ж. Лермитт, 1922) имеет локальный органический генез и связан с поражением мезэнцефалической области (об­ласть IV желудочка и козговых ножек). Этот галлюциноз со­провождается неврологическими симптомами, указывающими на поражение «покрышки или основания среднего мозга». Раз­вивается он на фоне сохранной или незначительно измененной критики и заключается в том, что обычно вечером или ночью появляются красочные, яркие, подвижные, всегда микропсические, чаще зоопсические (змеи, птицы, животные) безмолвные галлюцинаторные образы. Они скорее приятны, чем неприятны больному, не враждебны, вызывают любопытство. Видятся они в представляемом пространстве, на расстоянии от нескольких десятков сантиметров до 1–2 метров, обычно справа или сле­ва, на уровне глаз, вне связи с объективными предметами.

Дальнейшее развитие патологического органического про­цесса может привести к постепенно нарастающему помрачению сознания и, следовательно, нарушению критики.

Этот тип галлюциноза Э. М. Залкинд (1935) назвал мезэнцефалическим. Французские психиатры в последние годы уделяют много внимания изучению галлюциноза Лермитта, который они называют «неврологическим галлюцинозом» и наблюдают при поражении ствола мозга. Основные признаки галлюциноза, возникающего при поражении различных участков ствола мозга, следующие: возникновение в сумерках, в вечернее время при закрытых глазах и при засыпании; красочность и распределение по всему полю зрения; соче­тание с тактильными обманами при безусловном отсутствии слуховых; сохран­ность критики и приятный для больного сюжет; спокойное отношение боль­ных к появившимся образам. В настоящее время, интерес к этим феноменам возобновился в связи с углублением знаний о вертебро-базилярной недоста­точности, при которой они иногда наблюдаются.

Педункулярный галлюциноз редко встречается в психиатрической клинике и обычно трактуется как галлюцинации гипнагогические или псевдогаллюци­нации. Приведенные выше признаки, однако, дают возможность четко ква­лифицировать этот вид галлюцинаторных расстройств.

Следует отметить, что по поводу состояния сознания при педункулярном галлюцинозе нет единой точки зрения: одни авто­ры характеризуют сознание в момент возникновения галлюци­ноза как непомраченное или слегка измененное (Ж. Лермитт, 1922), а другие признают, что галлюциноз эквивалентен сно­видению (В. Богарт, 1927), сознание при нем «грезоподобно», «сновидно» (Э. М. Залкинд, 1935); соответствует «сну наяву» (Ж. де Морсье, 1938), зависимо от фазы сна (Е. А. Попов, 1941).

Педункулярный галлюциноз возникает на очень непродол­жительное время (набл. 26), а иногда его приходится дифферен­цировать с пароксизмальными галлюцинациями (набл. 27).

26. Больная Б. Н., 64 года. Диагноз: травматическая болезнь.

Через год после тяжелой черепно-мозговой травмы стали возникать свое­образные зрительные галлюцинации: в правом поле зрения, на расстоянии около метра от глаз виделись мелкие животные «наподобие хомячков», бе­лые, пробегавшие мимо. Видения беззвучны, продолжаются минуту или две, вызывают любопытство и сопровождаются достаточной критикой.

Кратковременность галлюцинаторного переживания, одно­типность сюжета у одного и того же больного, благодушная эмо­циональная реакция и сохранность критики, по-видимому, достаточно типичны для педункулярного галлюциноза.

27. Больная 3. Л., 37 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В анамнезе: ревматизм, черепно-мозговая травма.

В статусе: головные боли, головокружения, усиливающиеся при закры­тых глазах с ощущением толчка влево, тошнотой. Ухудшение памяти, вя­лость, медлительность, снижение формальных способностей. Зрительные микропсические галлюцинации: больная в течение 5–6 дней почти в одно и то же время, утром на рассвете и в сумерках при непомраченном сознании и сохранной ориентировке обычно «видит» ангелов и чертей. Видения всегда одинаковы, продолжаются не более минуты. Маленькие черти располагаются слева, а маленькие ангелы справа. Видения четкие, с хорошо различимыми отдельными деталями, проецируются перед взором, в 30–35 см от глаз, вне­запно появляются и исчезают, не вызывают тревоги или страха; критика со­хранена. В сновидениях переживает резкие, неприятные вкусовые ощущения и чувство, что руки, ноги, голова становятся очень большими или очень ма­ленькими.

Некоторые авторы находят известное сходство между педун-кулярным галлюцинозом и периферическими галлюцинациями. Однако педункулярный галлюциноз отличается большими яркостью, чувственностью и более богатым содержанием.

В. X. Кандинский (1880) характерной чертой периферических галлюцина­ций, в сравнении с центральными, считает их элементарность, примитивность и сохранение при закрытых глазах. В противовес этому яркие зрительные образы галлюцинаций центрального происхождения при закрывании глаз исчезают или изменяются, а при движении глаз не следуют за взором.

Мы не нашли литературных указаний на выделение вер­бального галлюциноза, близкого по структуре к педункулярному. Однако нами наблюдались больные с симптомом фониче­ского галлюциноза, феноменологически сходного с оптическим педункулярным галлюцинозом (набл. 28).

28. Больная У. Ж., 48 лет.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза.

В статусе: генерализованная неврологическая симптоматика. Память и формальные способности заметно ослаблена. В бодрствующем состоянии, вне какого-либо помрачения сознания, при сохранной критике больная «слышит» внутри левого уха или в непосредственной близости от него музыку, часто сопровождающуюся пением без слов. Мелодии, давно или недавно слышав­шиеся, возникают обычно непроизвольно, но могут произвольно меняться, и тогда больная как.бы слышит слова песни, не различая их. Во время беседы больной с кем-либо музыка исчезает. При шуме вокруг (в метро, трамвае) музыка усиливается. Больная с интересом относится к галлюцинациям, они ей нравятся. Чувств насильственности и сделанности никогда не бывает.

Сходство с органическим галлюцинозом в этом случае обус­ловлено сенсорностью феномена, его левосторонностью и крити­ческим благодушным отношением больной. Перечисленные ка­чества дают основание полагать, что это не навязчивые пред­ставления, а галлюциноз с элементом навязчивости.

Галлюцинаторный феномен, отмеченный в наблюдении 28, по клиническому проявлению занимает промежуточное положе­ние между оптическим педункулярным галлюцинозом и вербальным галлюцинозом Плаута.

Вербальный слуховой галлюциноз Плаута (Ф. Плаут, 1913), – патогномоничный для сифилиса мозга, заключается в реалистичных, громких слуховых обманах, воспринимаемых в экстрапроекции при сохранении к ним частично критического отношения больного. В отдельных случаях галлюциноз может периодически сочетаться с бредовой интерпретацией и, по-види­мому, нарушением сознания с психомоторным возбуждением.

Диплопический, полиопический галлюциноз выражается в видении без объекта образов удвоенными, умноженными, сте­реотипных, обычно неподвижных, иногда хаотично расположенных. Эти образы имеют экстрапроекцию, но не вступают «во взаимоотношения» с окружающими объектами, видящимися на их фоне. Патогенетически подобный галлюциноз связан с поражением периферических анализаторов, проводящих путей, подкорковых центров. Отличие от диплопических и полиопичес-ких иллюзий состоит в том, что при них удвоенными, умножен­ными видятся действительные, объективно существующие пред­меты.

К числу органических галлюцинозов мы относим также одну из форм тактильных галлюцинаций.

Тактильный галлюциноз, наблюдаемый при экзогенно-органических заболеваниях, патогенетически и клинически вполне сопоставим с аналогичным оптическим органическим галлюцинозом, что дает основание для отнесения его к общей с этим галлюцинозом группе.

Наиболее четкая систематика тактильных органических галлюцинозов приводится в работе Л. М. Анашкиной (1978). Так же как оптические, она разделяет тактильные галлюцинозы на три типа, каждый из которых соот­ветствует основным признакам галлюциноза:

1 – не усложняющиеся галлюцинозы, не сопровождающиеся острой аф­фективной реакцией и не имеющие тенденции к генерализации (осязание раз­личных предметов – шариков, монет, кнопок и т. п.);

2 – усложняющиеся галлюцинозы, сопровождающиеся острым аффектом (генерализованное осязание наэлектризованной одежды, скользящего теп­лового луча и т. п.);

3 – сформировавшиеся генерализованные галлюцинозы, связанные с частями собственного тела (ощущение ползающих, проникающих в кожу мел­ких насекомых, червей, спиралей и т. п.) и ассимилирующиеся ими.

К феноменам 3-й группы может быть отнесен один из видов аутоскопии – видение собственного двойника, отмечаемое при церебрастении, энцефалопатии (различного генеза). Это видение исчезает при напряжении внимания, сопровождается критичес­ким отношением субъекта и имеет характер «мнестического эй­детизма».

Видение собственного двойника, симптом истинного двойника, аутоско-пия, дейтероскопия встречаются при ряде заболеваний в виде принципиально различных феноменов. Эти феномены имеют самый различный патогенез, обладают разной степенью патологической связи с процессами мышления и поэ­тому должны располагаться на разных ступенях классификационной лест­ницы.

Мы выделяем пять типов видения собственного двойника:

а) «двойник эйдетический», патогенетически близкий к органическим гал­люцинозам, как правило, это автопортрет в экстрапроекции, не связанный со взором и реальными объектами окружения (3-я и 5-я группы);

б) «двойник галлюцинаторный», имеющий характер истинных галлюци­наций, ассимилирующихся окружающим больного реальным миром (10-я группа);

в) «двойник псевдогаллюцинаторный», обладающий всеми признаками псевдогаллюцинаций с интрапроекцией (11-я группа);

г) «двойник бредово-галлюцинаторный» – бредовое ощущение раздвое­ния собственной личности на два самостоятельных лица и пребывания одного из них рядом, чаще слева, а также ощущение (но не «видение») двойника, повторяющего движения больного, его дыхание и др. (11-я группа);

д) «бред двойника» – наличие бредовой убежденности в существовании двойника, имеющего тождественные с больным внешний вид, стремле­ния, чувства, проявляющего иногда дружественные по отношению к больно­му, а иногда враждебные к нему намерения.

«Переживание собственного двойника», встречающееся при органических поражениях головного мозга, всегда бывает пре­ходящим, эпизодическим, сопровождается полной сохранностью критики больного и не имеет патологической связи с процесса­ми мышления. Образ такого двойника локализуется на не­большом расстоянии от взора, обычно вечером, чаще справа, в виде статичного двухмерного собственного изображения.

29. Больной У. К., 44 года.

Диагноз: травматическая энцефалопатия.

В клинической картине: раздражительность, эксплозивность, неврологи­ческая симптоматика – асимметрия лицевой иннервации, адиадохокинез, аннзорефлексия, нечеткость пальце-носовой пробы.

При значительном интеллектуальном утомлении, обычно вечером, в кон­це рабочего дня, видит свой образ. Этот образ представляет собой непод­вижное, без мимики, портретное изображение, расположенное вправо от взо­ра, в 25–30 см от глаз. Критическое отношение больного сохраняется пол­ностью. Видение продолжается 10–15 минут, не пугает, но вызывает не­приятное чувство «чего-то болезненного». В один и тот же вечер не повто­ряется. Во время отдыха не возникает.

Аутоскопическая галлюцинация такого типа имеет некото­рые признаки органического оптического галлюциноза.

Отдельные авторы склонны феномен переживания двойника прямо или косвенно (опосредованно) связывать патогенетически с нарушением сенсор­ного синтеза, сочетающегося с вестибулярной недостаточностью (Т. К. Кашкарова, 1959).

К. А. Скворцов (1931) задолго до Т. К. Кашкаровой описал 10 случаев сочетания признаков вестибулярного страдания с ощущениями изме­нения формы своего тела. Отмечая, что «лабиринтопатии создают благопри­ятную почву для галлюцинаций», он подчеркивает новое обстоятельство, а именно, что «галлюцинация двойника тесно связана с переживанием изме­нения формы тела и стимулируется изменением внутреннего или внешнего моторного ритма». По его наблюдениям, двойник возникал всякий раз, ког­да имеющаяся уже болезненная готовность стимулировалась «последним уда­ром» внешнего или внутреннего раздражителя. По утверждению К. А. Сквор-цова, наряду с узнаванием себя в галлюцинаторном образе или отождеств­лением его с собой больные испытывают изменения скорости протекающего времени.

С. Ф. Семенов (1965) наблюдал у больного с ранением в область те­менной доли справа и наличием диэнцефальной симптоматики «переживание своего образа, который, по мнению автора, всегда является знанием, пережи­ванием своего второго «я», но не визуальным образом».

К феноменам 3-й группы можно отнести галлюцинации, ко­торые С. П. Рончевский с соавт. (1935) назвали сенсори-альными. Это галлюцинаторные переживания, вызванные раздражением чувственных областей мозга и отличающиеся несложностью сюжета, отсутствием связи с аффектом.

Некоторое патогенетическое сходство с галлюцинациями ор­ганической природы имеет диагностическая проба Липмана, на кратком описании которой мы остановимся при ее сравнении с суггестивными пробами В. М. Бехтерева, Ригера-Рейхарда, Ашаффенбурга и др. (гл. IV).