Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Галлюцинозы – функциональные, рефлекторные, истинные и истинные галлюцинации
(Третий отдел шкалы классификации) Третий отдел классификационной шкалы объединяет галлюцинаторные феномены, которые принято называть истинными галлюцинациями. Он разделяется нами на две группы: – галлюцинозы (9-я группа); – истинные галлюцинации (10-я группа). 9-я группа: галлюцинозы функциональные, рефлекторные, истинные – вербальные, зрительные, тактильные. Руководствуясь приведенным во 2-й главе определением термина «галлюциноз», мы относим к галлюцинозам 9-й группы феномены, отличающиеся возникновением при непомраченном, но измененном в несколько большей степени, чем при истинных галлюцинациях, сознании, и не сопровождающиеся бредом или опережающие появление сюжетно связанного с ними бреда. Для галлюцинозов 9-й группы характерны меньшая и менее стойкая, чем при истинных галлюцинациях, связь с патологическим нарушением мыслительного процесса, а также иное состояние критики, эмоционального сопровождения, соотношения с бредом и др. В 9-й группе перед истинными галлюцинозами рассматриваются функциональные и рефлекторные галлюцинозы. Они разнообразны по классификационной принадлежности и частично представляют психопатологические образования, промежуточные между феноменами 8-й и 9-й групп. Отставание во времени возникновения бреда от появления галлюцинаций может быть самым различным. Указанные различия зависят не только от формы психического заболевания, но также от темпа его развития, преморбидных особенностей Личности и рецепторной принадлежности галлюциноза (так, за вербальным галлюцинозом бред следует быстрее). Функциональные и рефлекторные галлюцинации патогенетически и феноменологически неоднородны. Одни из них возникают при большем нарушении сознания и правомерно относятся к 7-й или 8-й группам. Другие – ближе к галлюцинозам, галлюцинациям или псевдогаллюцинациям. Между некоторыми вариантами, типами функциональных л рефлекторных галлюцинаций нельзя найти существенных патогенетических различий. Однако наблюдаются галлюцинации, причисляемые к функциональным и принципиально отличающиеся от близких к ним по некоторым признакам рефлекторных. Зрительные функциональные галлюцинации, как правило, характеризуются признаками, присущими феноменам 8-й группы. Вербальные функциональные галлюцинации нередко ближе по своему проявлению к галлюцинозам. Один из видов рефлекторных галлюцинаций, как мы увидим ниже, соответствует феноменам 8-й группы. Остальные правильнее относить к истинным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям (10–12-я группы). Приведенные особенности делают сложной психопатологическую квалификацию функциональных и рефлекторных галлюцинаций. Квалификация эта все же важна для дифференциальной диагностики. Поэтому нельзя признать обоснованным мнение авторов, которые предлагают объединить оба термина, не видя между ними принципиальной разницы. В равной степени нельзя присоединиться к психиатрам, категорически размежевывающим оба феномена. Функциональные галлюцинозы (парейдолические) появляются на базе конкретного объективного раздражителя и связаны с ним по времени возникновения. Галлюцинаторный образ при галлюцинозе отличается от раздражителя не только по величине и форме, но может частично разобщаться с ним пространственно. Обычно речь идет о функциональных зрительных и вербальных обманах. Однако теоретически можно предположить наличие также тактильных, вкусовых и обонятельных функциональных галлюцинозов- Основное отличие функционального галлюциноза от иллюзии (включая парейдолическую – К. Ясперс, 1923) состоит в том, что кажущийся образ при галлюцинозе, возникнув в связи с конкретным объектом, далее существует параллельно с ним без пространственного совмещения. Иллюзия, также возникнув на базе конкретного объекта, далее совмещается с ним пространственно, неотделима от него. Если иллюзорный образ всегда существует, пока воспринимается конкретный объект, то образ функциональной галлюцинации не всегда исчезает с исчезновением вызвавшего его объекта. При этом функциональная галлюцинация возникает всегда в рецепторной системе, на которую действует раздражитель. При функциональном зрительном галлюцинозе галлюцинаторный образ видится на месте зрительного раздражителя (действительного объекта), закрывает, замещает его, выходит за его контуры, но обычно неподвижен и имеет плоскостное оформление. Сложность психопатологической квалификации функциональных зрительных галлюцинозов, характеризующихся непомраченным сознанием, состоит в том, что близкие по особенностях возникновения феномены наблюдаются при помрачении сознания. Отмечаются они вечером или ночью, чаще при наличии психогении, аффекта страха, гнева и т. д. Сочетание изменения или помрачения сознания и аффекта страха создает наиболее благоприятные условия для возникновения зрительных галлюцинаций, феноменологически близких к функциональным. Поэтому они нередко встречаются при алкогольных психозах. Функциональный вербальный (К. Кальбаум, 1866) галлюциноз заключается в том, что, наряду с реальным звуковым раздражителем (стуком колес, шумом ветра) возникает «голос», слышимый параллельно, одновременно со звуком-раздражителем, не замещая, не изменяя его подобно иллюзии, а сосуществуя с ним (А- В. Снежневский, 1968). Функциональные вербальные галлюцинозы обладают всеми свойствами, указанными выше в отношении функциональных зрительных галлюцинозов, но сопровождаются меньшим, чем они, изменением сознания. Их не всегда удается четко квалифицировать. Одни из них не связаны с бредом, сопровождаются критическим отношением и феноменологически ближе к истинным галлюцинозам (набл. 115, 117), другие – присоединяются к бреду или интерпретируются по-бредовому и ближе к галлюцинациям (набл. 116, 118), третьи – сходны с псевдогаллюцинациями (набл. 119, 120). 115. Больной Т. К-, 33 года. Диагноз: шизофрения, рекуррентная форма. Болен с 24 лет. Поступил по поводу третьего приступа. Предыдущие приступы заканчивались хорошей ремиссией. В статусе: депрессивен. Высказывает необоснованное опасение, что его уволят с работы. Спит плохо, испытывает слуховые галлюцинации: в тиканье стенных часов слышит четкий женский голос, приказывающий: «Оденься, разденься». Голос не совпадает с ритмом часом, слышится то с большими, то с меньшими промежутками. Уйдя в другую палату, перестает слышать тиканье часов и голос. К галлюцинаторным переживаниям критичен. Функциональные галлюцинации, сопровождающиеся бредом и некритичностью больного, не обязательно связаны единым содержанием с другими галлюцинациями или псевдогаллюцинациями и бредом, но их тематическая направленность близка к сюжету перечисленных феноменов. 116. Больная Т. Б., 63 года. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Больна с 35 лет. Стационируется относительно редко. Поступила шестой раз по поводу очередного обострения. Высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и особого значения. Жалуется на то, что ее голову уже давно используют неизвестные ей бывшие муж и жена. Они разведены и их переговоры больная слышит внутри головы. В последние годы периодически в часах слышит мужской голос, он грозится, ругает, изредка хвалит. Голос бывает то более, то менее громким. Больная реагирует па него по-разному: нередко возмущается, сердится и тогда останавливает часы – «чтобы не ругал». Не критична к галлюцинаторным переживаниям. При сравнении особенностей, отмечаемых у одного и того же больного в отношении вербальных галлюцинаций и функциональных вербальных галлюцинозов, удается установить различия эмоционального сопровождения и критического отношения к ним галлюцинанта. Так, нередко можно констатировать благодушное, с элементами любопытства и вполне критичное отношение больного к функциональным галлюцинозам, при одновременной отрицательной эмоциональной реакции и отсутствии критики к другим галлюцинациям. 117. Больная Н. Н., 58 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, осложненная травматической болезнью. Больна примерно с 30 лет. Заболевание протекает непрерывно с обострениями. В 35 лет – черепно-мозговая травма. В клинической картине: отмечаются нарушения интеллекта, включающие снижение памяти, формальных способностей и одновременно склонность к резонерству, паралогичность суждений. В течение многих лет испытывает вербальные галлюцинации: за стеной, за дверью, у дома слышит разговоры неприятного содержания, стремится выяснить, кто говорит, ищет его. Высказывает бредовые идеи особого значения. При самом тщательном обследовании не удается установить сюжетную связь между бредом и галлюцинациями или обнаружить какой-либо намек на бредовую интерпретацию галлюцинаций. Очень часто в шуме льющейся из крана воды возникает мужской «голос». Шум воды, и «голос» слышатся одновременно. «Голос» читает какой-то текст, стихи или тихо прет. Слуховые обманы прекращаются при закрывании крана. Содержание галлюцинаций не имеет отношения к больной не вызывает у нее неприятного чувства. Наоборот, это явление нравится ей. Она по нескольку раз открывает и закрывает кран, чтобы «послушать галлюцинации». Проявляет к ним критику, отличает от других вербальных обманов. Содержание функциональных галлюцинозов не всегда^ безразлично для больных, даже несмотря на наличие полной или частичной'критики к ним. 118. Больной О. О., 37 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. При выраженном интеллектуальном и эмоциональном дефекте периодически возникают обострения, во время которых усиливается психотическая симптоматика, отмечаемая всегда. Так, чаще, чем обычно, видит внутри головы насильственно возникающий «божий лик». В самом начале обострения на фоне растерянности появляются своеобразные иллюзии ложного узнавания: в окружающих людях узнает лица и фигуры, сходные, идентичные с его лицом и фигурой. Нередко, особенно в период обострения отмечаются функциональные галлюцинации: прислушиваясь к диалогу 2–3 знакомых или незнакомых людей, слышит сопутствующий этому диалогу дополнительный «голос». Этот «голос» имеет прямое отношение к больному, обращен к нему, говорит о нем. Исчезает он, как только умолкают действительные собеседники. Больной неприязненно реагирует на появление «голоса», хотя частичная критика к нему имеется. Наряду с функциональными вербальными галлюцинозами и галлюцинациями изредка встречаются функциональные вербальные псевдогаллюцинации, при которых в ответ на звук-раздражитель возникают голоса с интрапроекцией. 119. Больной А. Б., 33 года. Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. Из анамнеза: болен с 8–9 лет. С этого времени периодически, каждые 2–3 года возникают психотические приступы с идеями отношения, плохим настроением. Лет с 18 присоединилось «звучание мыслей» (собственная мысль имеет сенсориальную окраску). В 25–26 лет появились вербальные псевдогаллюцинации в виде слышимого внутри головы голоса неопределенной интонации (низкий женский или высокий мужской), говорящего о том, что больной должен погибнуть, умереть. Содержание псевдогаллюцинаций на протяжении 7 лет чрезвычайно однообразно. Около 2 лет отмечает псевдогаллюцинации, имеющие характер функциональных. В статусе: достаточно доступен, фон настроения понижен, склонен к резонерству, степень интеллектуального дефекта невелика. Сообщая анамнестические сведения и рассказывая о психических переживаниях, проявляет к ним частичную критику. «Звучание мыслей» в настоящее время отрицает. Умываясь, наливая воду в стакан или моя посуду, одновременно с журчанием воды слышит плач ребенка, интонации которого похожи на его собственный голос. Не может разобраться, слышит он все это внутри головы или внутри ушей. Понимает, что ему кажется. Псевдогаллюцинаторный характер функциональных обманов и их вербальное оформление в виде слов и фраз бывают еще более выражены, чем в предыдущем наблюдении, и тогда сопровождаются менее критичным к ним отношением. 120. Больная И. В., 36 лет. Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. Больна с детства. Первое стационирование в 15 лет. Тогда были слуховые и зрительные истинные галлюцинации: из вентиляционного отверстия раздавался обращенный к ней голос сестры, видела человека, стоящего в комнате. В момент галлюцинирования верила в действительность происходящего. В 30 лет перенесла тяжелый грипп с последующим арахноидитом. В статусе: общительна, охотно рассказывает о своих переживаниях. В различных шумах (шелесте бумаги, звуке льющейся воды, шагах, телефонных звонках) слышит обращенные к ней слова и короткие фразы – «сиди», «никуда не ходи» и т. д. Не может разобраться, слышит она все это ушами или «мыслью». Склоняется ко второму предположению. Отказывается дать оценку «голосу», не знает, мужской он или женский. Возникает он одновременно с воспринимаемым действительным звуком и исчезает с прекращением этого звука. В пятнах, подтеках, выбоинах стены видятся лица, морды. Такие же лица, морды и маленькие, «ни на что не похожие» зверушки видятся на полу. Зрительные образы плоскостные, беззвучные, неподвижные. Лица как будто без мимики, хотя больная считает, что они над ней смеются. Критика неполная: знает, что больна и «кажется все от болезни», но о «голосе» говорит в третьем лице: «он ругается». Рефлекторными галлюцинациями (К. Кальбаум, 1866) принято называть три различных по своему существу и проявлению галлюцинаторных феномена, включаемых нами в разные классификационные группы. К первому из них относятся галлюцинаторные переживания, возникающие в одной рецепторной системе при раздражении другой. Например, при вспышке света больной слышит галлюцинаторный голос или при звучании музыки видит галлюцинаторный образ женщины. Это – галлюциноз, он может быть назван синестезическим (9-я группа). Галлюцинации этого типа всегда имеют экстрапроекцию, обладают яркостью и четкостью, но не всегда реалистичны и могут, видеться плоскостными в 2 измерениях или объемными – в 3 измерениях. 121. Больная Н. Б., 49 лет. Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза (ревматизм, травма). С 15 лет страдает ревматическим полиартритом. Перенесла две тяжелые атаки. Стационировалась по поводу ревмокардита. В 20 лет после черепно-мозговой травмы диагностировали травматический арахноидит. Алкоголь не употребляет. В статусе: интеллект снижен по органическому типу. Раздражительна, эксплозивна. Временами возникает слуховая гиперестезия: обычные звуки (скрип открывающейся двери, шаги, разговор) кажутся преувеличенно громкими. В течение 5 последних лет отмечает зрительные обманы, появляющиеся одновременно с продолжительным громким звуком. Так, например, когда по улице проезжает груженная рельсами машина или низко летит самолет, перед глазами возникают какие-то знакомые или незнакомые лица «в виде портретов». Все исчезает по прекращении звука. В момент галлюцинирования очень волнуется, боится сойти с ума. К галлюцинаторным переживаниям относится критично. Второй тип рефлекторных галлюцинаций, как их толкует В. А. Гиляровский (1938), заключается в том, что у больного возникает четкий громкий голос, пение, музыка где-то в собственном животе, груди или голове при действительном восприятии реального голоса, пения, музыки. Эти галлюцинации, как правило, слуховые, могут слышаться ушами – 10-я группа (если они доносятся, например, из живота), но могут слышаться мозгом. В последнем случае они обладают особенностями псевдогаллюцинаций (11-я группа). В следующем наблюдении показаны рефлекторные псевдогаллюцинации и возникающие наряду с ними психические галлюцинации, которые можно квалифицировать как функциональные. 122. Больной Н. Б., 45 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Болен с 21 года. В статусе: выраженный шизофренический дефект. Достаточно актуальные бредовые идеи преследования и особого значения. Отмечаются своеобразные галлюцинаторные переживания: при включении радиоприемника музыка или пение слышатся больным одновременно ушами и внутри головы. При выключении – больной сначала перестает слышать музыку ушами, а затем исчезает звучание в голове. Кроме того, при включении станка (больной работает в специальном цеху для инвалидов) у него насильственно появляются мысли, не имеющие отношения к работе и к его собственным мыслям. Это слова, обрывки фраз или целые фразы, «неизвестно откуда взявшиеся», но «пульсирующие в мозге» беззвучно. К галлюцинаторным переживаниям относится спокойно. Формально объясняет их болезнью, но активной критики не проявляет. Крайне редко встречающимся вариантом рефлекторных галлюцинаций второго типа можно считать рефлекторные тактильные и зрительные псевдогаллюцинации, возникающие одновременно с объективным слуховым или зрительным раздражителем. 123. Больной Д. П, 29 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Болен около 9 лет. В статусе: наряду с выраженным нарушением мышления (трудность сосредоточиться, чувство пустоты в голове) и отрывочными идеями преследования бывают крайне неприятные переживания: при тиканьи будильника больной ощущает, что у него вылезают волосы. Ощущение это появляется, если в комнату вносят будильник, и исчезает, когда его выносят. При этом очень реалистично чувствует, как волосы отделяются от головы и видит «мозгом, а не глазами» высвободившиеся из кожи головы волосяные луковицы. К переживаниям относится пассивно, с критическими сомнениями. При третьем типе – появление одних галлюцинаций, например, зрительных, побуждает к возникновению другие, например, слуховые, или при появлении истинных галлюцинаций возникают псевдогаллюцинации, психические галлюцинации и т. п. 124. Больная Ю. Ю., 20 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. С 13 лет испытывает неприятное навязчивое чувство пережитого продолжительностью 15–20 минут: например, во время беседы с подругами возникает ощущение, что их фразы и собственные высказывания в прошлом уже говорились наяву или во сне. Однажды, когда больной было 15 лет, подойдя к зеркалу, чтобы поправить прическу, вместо отражения своего лица увидела неприятное мужское лицо, испугалась, убежала. В статусе: избирательно общительна, достаточно доступна; депрессивна. Более месяца периодически, в разное время дня, внезапно начинает слышать ушами популярную музыку и пение на английском и русском языках. Звуки доносятся откуда-то сверху, иногда слышится разговорная речь. Высказывает отрывочные нестойкие идеи отношения, не связанные с галлюцинаторными переживаниями. Сообщает, что недели две назад стала замечать необычное для себя явление: одновременно с возникновением пения и голосов, слышимых ушами, те же самые галлюцинации появляются внутри головы и слышатся в мозге. В момент галлюцинирования пытаемся разобраться, что с ней, встревожена. По прекращении галлюцинаций проявляет к ним формальную критику. Приведенные наблюдения в известной степени совпадают с наблюдениями ряда психиатров- Так, С. С. Корсаков- (1913) называет рефлекторные галлюцинации «вторичными галлюцинациями», полагая, что они могут локализоваться в пространстве и внутри головы. С. М. Корсунский (1936), соглашаясь с В. Майер-Гроссом, считает звучание мысли синестезическим феноменом, в который переходят рефлекторные галлюцинации. Рефлекторный кинестетический (А. Крамер, 1889) галлюциноз выражается в том, что, когда больной слышит чужую речь, он насильственно, непроизвольно совершает движения языком, губами соответственно этой речи. Психически здоровые люди иногда при восприятии речи с каким-либо дефектом (заикание, хриплая речь) пытаются «помочь» движениями собственного речевого аппарата, но эти действия в отличие от галлюцинаторных произвольны и легко корригируются. Кинестетический галлюциноз, возникая иногда произвольно, не может произвольно подавляться и носит насильственный, мучительный характер. Наши наблюдения подтверждают, что рефлекторный кинестетический галлюциноз может возникать не только в ответ на внешний раздражитель, но, по аналогии с 3-м вариантом рефлекторных галлюцинаций, и в ответ на собственные галлюцинаторные или псевдогаллюцинаторные переживания. Истинные галлюцинозы. В психиатрической литературе термин «галлюциноз» нередко отождествляется с термином «вербальный галлюциноз» (причем, как правило, имеется в виду хронический алкогольный вербальный галлюциноз). Связано это с тем, что вербальный галлюциноз встречается наиболее часто. Однако тактильный и оптический галлюцинозы можно наблюдать значительно чаще, чем принято думать. Эти галлюцинозы мы рассматриваем перед вербальными. Такой порядок внутригруппового расположения обусловлен тем, что тактильный и оптический галлюцинозы сопровождаются большей степенью изменения сознания. При описании галлюцинаторных феноменов 3-й группы много внимания было уделено так называемым органическим зрительным галлюцинозам. Эти галлюцинозы, обладая перечисленным ранее признаками, как правило, не ассимилируются объективным окружением. В отличие от них, зрительные галлюцинозы 9-й группы характеризуются всеми признаками истинных галлюцинаций, включая ассимиляцию объективным окружением. Точку зрения, согласно которой в число зрительных галлюцинозов входят только органические галлюцинозы Лермитта и Шарля Бонне, либо феномены, возникающие при помрачении сознания, мы не разделяем. Нами неоднократно наблюдались больные, у которых истинные зрительные галлюцинации возникали при непомраченном сознании, сохранной критике, отсутствии бреда и других признаках, отвечающих понятию «галлюциноз». 125. Больной Б. Б., 21 год. Диагноз: психопатия. В статусе: склонность к ипохондрическим переживаниям, сохранность мышления и критики. Повторяющиеся однотипные галлюцинаторные эпизоды: неожиданно в воспринимаемом пространстве видит человека, образ которого реалистичен, ярок, но быстро исчезает. Так, вчера вечером поругался с женой, а сегодня утром по дороге на работу увидел человека, стоящего на железнодорожных путях перед идущим поездом. Сначала испугался, а затем понял, что показалось, подошел ближе и убедился в этом. После каждого подобного эпизода отмечается чувство утомления, нездоровья. Иногда зрительный галлюциноз отмечается у больных, страдающих органическим заболеванием мозга и склонностью к эпизодическому употреблению алкоголя. Причем галлюцинаторные эпизоды возникают не в состоянии опьянения или непосредственно после него, а через 1–2 дня. Симптомов абстиненции при этом не бывает и доза принимавшегося алкоголя очень незначительна. 126. Больной Н. О., 23 года. Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза. В детстве перенес коревой энцефалит и тяжелую черепно-мозговую травму. Алкоголь (красное вино) употребляет очень редко, в малых дозах. В статусе: память и формальные способности ослаблены, тип мышления преимущественно конкретный, с замедлением темпа, но без ассоциативных нарушений. Больной вяловат, жалуется на головные боли, подавленное настроение. Слабодушен. Временами ощущает страх в темноте, опасается, что «кто-то стоит сзади». Однажды сидел на скамейке с девушкой. Внезапно перед собой увидел незнакомого человека, угрожающего кулаком, сразу же понял, что ему показалось, но бросился бежать. Вернулся и пытался «как-то объяснить свой поступок, вывернуться». При органическом заболевании мозга зрительный галлюциноз нередко возникает в.темноте вечером или ночью, но вне связи со сном. Такие галлюцинаторные эпизоды трудно дифференцировать с галлюцинациями, возникающими при фазовых состояниях. 127. Больная Л. Г., 56 лет. Диагноз: церебральный атеросклероз. В статусе: превалирует неврологическая симптоматика (головные боли, головокружения, ощущение, что плывет кровать, неустойчивость походки с «толчками вправо», тошнота). Имеется ипохондрическая фиксация. Дважды перенесла галлюцинаторные эпизоды. Как-то вечером увидела лежащего на диване человека. Подошла ближе, но видение пропало. Дру-г©й раз – в темноте между собой и окном (больная при этом лежала) увидела фигуру священника в черной рясе. Включила настольную лампу, и все исчезло. В момент галлюцинирования испытывает страх, хотя понимает, что «кажется». Затем остается лишь опасение за состояние здоровья. Зрительный галлюциноз, так же как другие зрительные галлюцинации, преимущественно связан с вечерним временем. Отличает его сохранность критики и изолированность от какой-либо иной психопатологической симптоматики. Возникновение зрительных галлюцинозов в пубертатном возрасте – явление относительно более частое. 128. Больная И. К., 41 год. Диагноз: остаточные явления перенесенного в детстве параинфекционного энцефалита. В 4 года перенесла инфекционный паротит. В 13 лет – в течение года зрительные и слуховые обманы, всегда однотипно повторяющиеся: вечером, сразу же после того, как больная ложилась в постель, открывалась дверь и в комнату входил рыжий, человек. Он садился на стул, стоящий около стола, и беседовал с больной. Двигался оживленно, голос слышался четко, его глаз и выражения лица она не помнит, не может сказать, мужчина это был или женщина. В период галлюцинирования оставалась спокойной. Все время понимала, что ей кажется. Испытывала интерес. Галлюцинаторный образ исчезал, если садилась на кровать или кто-либо входил. С 1, 3 до 40 лет подобные галлюцинации не повторялись. Недавно вновь появились обманы зрения, всегда однотипные: внезапно вечером видит рядом с собой кошку – сидящую, стоящую или пробегающую. На галлюцинации реагирует спокойно. Всегда понимает, что ей кажется. Интеллект снижен по органическому типу. У больных шизофренией с присоединяющимся органическим или алкогольным отягощением зрительный галлюциноз изредка наблюдается наряду с другими галлюцинациями или бредом. Однако галлюциноз при этом бывает отделен от остальной психопатологической симптоматики, не имеет с ней какой-либо сюжетной связи. Мы наблюдали у больного шизофренией, в прошлом злоупотреблявшего алкоголем, отрицательные зрительные галлюцинации. Эти галлюцинации отвечали всем признакам галлюциноза и были изолированы от остальной галлюцинаторно-параноидной симптоматики. 129. Больной К. Г., 38 лет. Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. До 35 лет злоупотреблял алкоголем. Около 3 лет алкоголь не употребляет. За это время дважды стационировался по поводу приступов шизофрении. В начале каждого приступа были страх, тревога, кого-то боялся, убегал, прятался, считал, что группа соседей по дому разыскивает его с враждебной целью. В дальнейшем оставался замкнутым, неразговорчивым, подозрительным. С работой слесаря справлялся хорошо. Без критики и видимого интереса относится к перенесенным параноидным приступам. Критичен лишь к одному галлюцинаторному эпизоду, имевшему место накануне поступления в больницу: встретив товарища по работе, протянул ему для пожатия руку и внезапно заметил, что рука эта от плеча до кисти не видна, как бы отсутствует, хотя он ее чувствует. Возник страх, но понимал, что ему кажется. Отметим, что при зрительном галлюцинозе галлюцинаторные образы обычно ярки, иногда красочны, иногда в виде картин, нередко лишены объемности, видятся они с четкими очертаниями деталей (морщины на лице, цвет лица, выражение глаз и т. д.). Например, мы наблюдали больную шизофренией с бредом физического воздействия, которая без критики относилась к «видениям флюидов, направляющихся на нее радиостанцией», и вместе с тем с полной критикой, интересом, любопытством разглядывала «видения» проецирующихся на стену картин, изображавших рыцарей на красивых конях, в латах, шлемах, с копьями и т. д. Тактильный галлюциноз – яркое, чувственное осязательное переживание, обычно не сопровождающееся бредом или, реже, предшествующее сюжетно связанному с галлюцинозом бреду. Тактильный галлюциноз приближается по клинической характеристике к тактильным галлюцинациям, входящим в структуру синдромов помраченного сознания (в частности делириозного). От делириозных тактильных галлюцинаций тактильный галлюциноз отличается отсутствием помрачения сознания, меньшей брутальностью и наличием элементов критики. Он обычно наблюдается при органических заболеваниях мозга или шизофрении с органическим отягощением, чаще всего вечером или ночью (набл. 61). Вербальный галлюциноз характеризуется четкостью, естественностью. Иногда он возникает в виде наплыва навязчивых, повторяющихся, интенсивных слуховых обманов. При вербальном галлюцинозе больной по тональности голоса может высказать убеждение не только о принадлежности говорящего к тому или иному полу, но и о его возрасте. Вербальный галлюциноз с затяжным течением обычно ослабевает при какой-либо деятельности и усиливается в состояниях, характеризующихся преобладанием тормозного процесса. Для хронического галлюциноза типична его исключительная стабильность, малая динамика при действии раздражителей, обычно только ослабляющих его интенсивность. Характерна также тенденция к рецидивам под влиянием неспецифических вредностей. Вербальный галлюциноз в виде окликов или отдельных слов может возникать в любое время суток. Он сопровождается различной по интенсивности эмоциональной реакцией больного (нередко с элементами привыкания к слуховым обманам), при типичной для галлюцинозов сохранности критики, отсутствии бреда и непомраченном сознании. 130. Больная Н. М., 47 лет. Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза. Перенесла повторные черепно-мозговые травмы в 33 и 43 года. В течение последних 3–4 лет отмечаются признаки нарастающего церебрального атеросклероза. В статусе: вполне доступна, синтонна, склонна к эксплозивным реакциям, слабодушна. Отмечает головные боли, головокружения, кратковременные состояния, при которых теряет ориентировку. Память и формальные способности резко ослаблены. Иногда, обычно во второй половине дня, четко, ясно с противоположной стороны комнаты слышит слово «мама», произнесенное негромким детским голосом. Привыкла к этому. Понимает, что ей кажется, вполне критична. Обманы слуха связывает с болезнью. Слуховые обманы, квалифицируемые в качестве галлюциноза, могут в момент галлюцинирования сопровождаться выраженной аффективной реакцией, чаще всего обусловленной необычностью переживания, оценкой его как проявления болезни и страхом развития болезни. Нередко аффективная реакция сопровождает галлюциноз, возникновение которого в большей или меньшей степени связано с психогенией и напоминает о ее содержании. 131. Больная Е. О., 54 года. Диагноз: органическое заболевание мозга с эпилептиформными состояниями. В 39, и 41 год перенесла очень тяжелый грипп. Много лет работает в цеху с вредными условиями труда (имеет дело с химикатами),. С 46 лет отмечает головные боли, раздражительность. Изредка теряет сознание, падает, но судорог не бывает. Однажды при таком падении сломала плечо. Бывают состояния нарушенного сознания, во время которых «неизвестно каким, образом» попадает не туда, куда направляется. Разговаривая, иногда «теряет мысль», не помнит, о чем шла речь и говорит невпопад. Однажды потеряла ориентировку, дошла до какого-то, ручья, увидела в воде отражение своего лица «с большой бородой», испугалась. Около 7 лет назад начала конфликтовать с соседкой, которая всячески ругала ее, устраивала скандалы. В прошлом году поменяла квартиру. Соседка по новому месту жительства и сослуживцы относятся к больной хорошо. У больной никаких бредовых идей не отмечалось. Уже несколько лет ясно, четко, в экстрапроекции слышит голос первой соседки, она ругает больную, говорит: «Ты не так сделала, не туда пошла». При этом больная вспоминает все неприятности, связанные с бывшей соседкой, расстраивается, плачет. Характер галлюцинаторных переживаний с годами не меняется. Понимает, что больна, что голос соседки ей кажется, но всегда эмоционально реагирует на галлюцинаторные переживания. Бредовой интерпретации слуховых обманов нет. Мышление связное, последовательное, конкретное. Интеллект снижен по органическому типу. Степень критичности к галлюцинаторным переживаниям при галлюцинозе меняется от полной сохранности критики перед, во время и после галлюцинирования до ее ослабления или утраты в момент галлюцинирования. Такое ослабление или утрата критики обычно обусловлены реалистичностью, естественностью галлюцинаторных голосов и вызываемой содержанием галлюцинаций аффективной реакцией. При этом отрицательная реакция на сюжет галлюцинаций в отдельных случаях не снижает критики больного в период галлюцинирования. 132. Больной X. Т., 43 года. Диагноз: соматогенный психоз. В течение 4 лет почти непрерывно болеет – перенес двустороннюю рецидивирующую пневмонию, тяжелый спастический колит, лекарственную аллергию. Длительное время недосыпал в связи с болезнью жены, которая умерла 6 месяцев назад. Не может установить, до или после смерти жены стали слышаться оклики и отдельные фразы: незнакомый мужской голос со- стороны называет по имени или фамилии, спрашивает у больного, не 230 повесился ли он еще. На протяжении 6 месяцев характер галлюцинаций не меняется. Возникают они вечером или ночью, но всегда при бодрствующем состоянии больного. Никогда не приобретают сверхценной или бредовой интерпретации. В момент галлюцинирования испытывает тревогу, неприятное ощущение, страх, «портится настроение». Однако критика все время не нарушена. Понимает, что болен. Нередко в момент галлюцинирования критика значительно ослабляется, а по прекращении галлюцинаций восстанавливается. Ослабление критики в момент галлюцинирования всегда сопровождается выраженным аффектом (обычно гнева, страха), вызванным не столько фактом появления галлюцинаций, сколько неприятным больному содержанием галлюцинаторного сюжета. Так, наш больной хроническим алкогольным галлюцинозом весьма яростно выкрикивал ругательства в адрес тещи, бранящий голос которой слышал. После отвлечения вполне критично оценивал галлюцинации и свою реакцию на них. Степень восстановления критики после галлюцинирования зависит не только от сюжета галлюцинаций, но также от уровня снижения интеллекта. . 133. Больная В. Г, 37 лет. Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза. В детстве перенесла менингоэнцефалит, после которого диагностировалась гидроцефалия. Училась плохо. В 31 год – черепно-мозговая травма с потерей сознания, рвотой. В дальнейшем частые, сильные головные боли. В 32 года впервые появились слуховые и зрительные галлюцинации: как-то вечером, внезапно услышала за входной дверью отчетливый громкий мужской голос, говоривший, что он отравит или задушит больную. Очень испугалась, через «глазок» увидела мужчину, стоявшего перед дверью. В безотчетном страхе открыла дверь, но там никого не было. Успокоилась не сразу. Подобные слуховые и зрительные обманы повторялись несколько раз. Изредка бывают другие, слуховые обманы. В момент их восприятия почти всегда верит в их действительное существование. При этом, чем содержание «голосов» более угрожающее, тем больше возникающий страх и вера в их реальность. Иногда слышит голос матери, обычно предупреждающий, но не сразу. Подобные слуховые и зрительные обманы повторялись несколько раз. устрашающий. Сомневается в его действительности. Проверяет, нет ли' поблизости матери. Интеллект снижен, знает, что больна, но никак не может осмыслить, каким образом «так понастоящему все слышится и видится». В отдельных случаях у одного и того же больного удается сопоставить галлюцинации, имеющие различную феноменологическую характеристику и генез. Например, мы наблюдали вербальный галлюциноз у больных, у которых шизофренический процесс со слуховыми галлюцинациями осложнялся экзогенией (травмой или алкоголизмом). При этом отмечавшиеся до алкоголизма галлюцинации обычно имели бредовое сопровождение, а присоединяющийся экзогенный галлюциноз воспринимался с большей или меньшей степенью критичности. Однако четкое отличие шизофренических и экзогенных галлюцинаций удается установить не всегда. По-видимому, присоединяющееся экзогенное заболевание может вызывать патоморфоз бывших ранее шизофренических галлюцинаций, а шизофренический дефект – влиять на галлюцинации экзогенной природы. В этой связи особый интерес представляет приводимое ниже наблюдение над больной, страдающей давним шизофреническим процессом (со зрительными, слуховыми галлюцинациями, дистимическими расстройствами) и присоединившимся алкоголизмом. Кроме «смягчения» основного шизофренического процесса, присоединение алкоголизма обусловило появление новых по характеру галлюцинаций, феноменологически близких к вербальному галлюцинозу, но сопровождающихся бредом нелепого содержания, аффектом и последующей неполной формальной критикой. 134. Больная Т. Р., 55 лет. Диагноз: шизофрения (паранойяльная форма), осложненная алкоголизмом. Всегда отличалась от сверстниц, была застенчивой. В течение жизни периодически отмечаются спады настроения. С 17 до 40 лет эпизодически возникали зрительные обманы: внезапно рядом с собой видела девочку или незнакомого человека. Однажды на кровати рядом с собой увидела незнакомого «красавца-мужчину». Иногда слышала приглушенный, обращенный к ней «голос», идущий откуда-то сзади. Высказывала нестойкий паранойяльный бред. К галлюцинациям относилась безразлично, не задумывалась над их происхождением. Когда больной было около 40 лет, при очередном спаде настроения заметила, что после стакана вина настроение улучшается. Пристрастилась к вину. В течение примерно 10 лет пьет часто и помногу. Убеждена, что с тех пор, как начала пить, перестало «казаться» и прекратились колебания настроения. Лет 7 назад появились слуховые галлюцинации иного характера. С этого времени слышит громкий, отчетливый голос, исходящий из левого плеча или левого локтя. Голос женский, похож на голос ее давно умершей тетки Марии. Вскоре присоединился бред: поняла, что тетка вселилась в нее, переходит от плеча к локтю и обратно. Испытывает страх, соглашается с тем, что не может кто-нибудь и, в частности, тетка, вселиться в плечо, но тут же повторяет бредовые высказывания. После лечения критика к слуховым галлюцинациям и связанному с ними бреду восстановилась не полностью. Прежние галлюцинации расценивает как обманы зрения и слуха. Квалификацию вербального галлюциноза в качестве «чистого галлюцинаторного феномена», то есть не сопровождающегося бредом, нельзя во всех случаях признать бесспорной. По-видимому, в ряде случаев галлюциноз возникает без бредового сопровождения, но обычно рано или поздно к нему присоединяется бред. Причем, как ранее указывалось, во всех случаях сюжет бредовых переживаний связан с содержанием вербального галлюциноза, полностью зависим от него. Такая зависимость особенно четко выявляется при новых приступах болезни после ремиссий. В этих случаях так же, как в дебюте болезни, сначала возобновляется галлюциноз, а затем бред. Часто бредовые высказывания отмечаются только в период галлюцинирования и отсутствуют, когда нет галлюцинаций, то есть можно говорить о так называемом «галлюцинаторном бреде». 135. Больная В. Г., 56 лет. Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза. В детстве перенесла нейроинфекцию. С 40–42 лет страдает алкоголизмом. Около 9 лет назад появились обманы слуха: мужские и женские голоса, ясные, доносившиеся с улицы через окно. Они были очень естественными, реалистичными, угрожали больной, комментировали ее действия. Года три назад больная поняла, что ее преследуют какие-то люди, хотят уничтожить. Все бредовые высказывания ограничивались только содержанием галлюцинаторных переживаний и за их рамки не выходили. Несколько раз прекращала на 9–10 месяцев употребление алкоголя. К концу этого срока галлюцинации и идеи преследования исчезали. При возобновлении алкоголизации галлюцинации становились более интенсивными и частыми, и вновь появлялся бред. В статусе: вполне доступна, слабодушна, интеллект снижен по органическому типу, особенно страдают память и счетные функции, мышление малопродуктивное, без каких-либо признаков расстройства. Понимает, что больна, не критична только в период галлюцинирования. Односторонний галлюциноз. К числу вариантов истинного галлюциноза можно отнести так называемый односторонний галлюциноз, то есть галлюцинации, слышимые одним ухом или видимые одним глазом и отвечающие всем признакам галлюциноза. Такие галлюцинации могут быть элементарными или полными, развитыми. Наиболее часто односторонний галлюциноз возникает при органических заболеваниях мозга и односторонних заболеваниях органов чувств. С Ф. Семенов (1965) описывает случай односторонних зрительных галлюцинаций у больного с огнестрельным ранением затылочной области. Больной наяву, сидя за столом и воспринимая все происходящее вокруг, видел только одним глазом уменьшенные образы из недавнего прошлого или из сновидений: себя едущим в лодке, бегущим и т. п. Возникновение зрительных обманов было непроизвольным. А. Пик сообщает о случае односторонней слуховой галлюцинации при органическом поражении головного мозга, сопровождавшемся гемианопсией и глухотой на слова. В. П. Сербский (1906) анализирует односторонние слуховые галлюцинации, которые были связаны с заболеванием среднего уха и прекратились после излечения этого заболевания. Односторонний зрительный галлюциноз встречается значительно реже вербального. При этом, наряду с односторонними обманами, возникающими при непомраченном сознании, сохранной критике, без бредового сопровождения и т. д., то есть соответствующими понятию «галлюциноз», встречаются также односторонние, зрительные и слуховые обманы, которые можно отнести к односторонним истинным галлюцинациям (10-я. группа). Многочисленные наблюдения над больными с односторонним вербальным галлюцинозом и односторонними галлюцинациями позволили предположить наличие зависимости локализации галлюцинаторных переживаний от состояния органов слуха и характера психического заболевания. Так, при органических заболеваниях мозга (сосудистого, травматического и особенно алкогольного генеза) и при одностороннем понижении слуха «голоса», квалифицируемые как галлюциноз, обычно слышатся на стороне пониженного слуха (набл. 136–138). При односторонних галлюцинациях, возникающих в структуре шизофренического психоза у больных, перенесших поражение левого или правого слухового рецептора, «голоса», по нашим наблюдениям, слышатся здоровым ухом (набл. 139). Мы располагаем немногочисленными подобными наблюдениями и поэтому сделанные на их основании выводы, могут рассматриваться только как весьма ориентировочные. Односторонний вербальный галлюциноз чаще характеризуется локализацией «голосов» в воспринимаемом пространстве (набл. 136), хотя встречаются случаи, при которых вербальные обманы локализуются в самом ухе (набл. 137). 136. Больной М. Ж., 52 года. Диагноз: церебральный атеросклероз. В анамнезе: инфекционный арахноидит, правосторонний отит. В течение нескольких лет больного беспокоит неприятное явление: в разное время суток он слышит правым ухом оклики по имени. Произносятся они негромко, разборчиво, незнакомым мужским голосом откуда-то с правой стороны. После каждого оклика пугается, думает, что «сошел с ума». Интеллект снижен. Слабодушен. Вне зависимости от локализации «голосов» при галлюцинозе, они могут быть менее и более содержательными, от окликов и элементарных галлюцинаций до сложных, связанных тематически реплик и фраз. При хроническом алкогольном галлюцинозе тема галлюцинации – всегда брань, угрозы, приказания. 137. Больной Л. К'., 48 лет. Диагноз: хронический алкогольный галлюциноз. Во время скарлатины в 11 лет перенес правосторонний отит. Злоупотребляет алкоголем с 28 лет. В 45 лет стационировался по поводу белой горячки. В течение 2 лет периодически внутри правого уха слышит отчетливые мужские, женские голоса. Иногда громкие, иногда более тихие. «Голоса» бранят, угрожают, обращаются к больному, комментируют его действия. Вначале «голоса» больше слышались вечером, теперь бывают днем и утром. Левым ухом никогда «голосов» не слышал. Все эти годы продолжает злоупотреблять алкоголем. Полгода назад после очередного запоя «голоса», которые обычно бывают в правом ухе, слышал в течение всего вечера и ночью в затылке (прямо внутри черепа, ближе к правому уху). Тогда же виделось множество спящих людей, слышался храп. Больного «дергали», не давали покоя. Потом «выпил 200 и все прошло». При одностороннем галлюцинозе так же, как при двустороннем, степень критичности к галлюцинаторным переживаниям находится в прямой зависимости от характера интеллектуального снижения. Если у больного наряду с односторонним галлюцинозом имеются другие галлюцинации, то он более критичен к феномену одностороннего галлюциноза. 138. Больной Ф. П., 56 лет. Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза. В 27 лет перенес черепно-мозговую травму и травматическое поражение левого уха. С 40–42 лет злоупотребляет алкоголем. В последние годы заметно снижается память, появилось слабодушие. В статусе: левым ухом слышит достаточно разборчивые мужские и женские голоса. Доносятся они откуда-то со стороны двери или стены. Содержание «голосов» временами безразличное для больного, иногда недоброжелательное. К «голосам» привык, понимает, что болен и они ему кажутся. Испытывает своеобразные тактильно-слуховые обманы: слышит негромкий писклявый звук в воздухе, ловит его рукой и «раздавливает». Эти свои ощущения поясняет по-дементному, не понимая их нелепости. Односторонние галлюцинации, наблюдаемые при шизофрении, как правило, тематически связаны с бредом, подтверждают в сознании больного его бредовую концепцию. 139. Больной К. Д., 40 лет. Диагноз: - шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. С детства после какой-то инфекции очень плохо слышит правым ухом. Психически болен около 10 лет. Периодически возникавшие острые приступы психоза до сих пор заканчивались хорошей ремиссией с полным прекращением психотических переживаний. В статусе: не критичен, несколько паралогичен, без видимой эмоциональной реакции говорит о своих переживаниях. Высказывает бредовые идеи преследования. Сообщает, что здоровым ухом слышит различные «голоса»: одни принадлежат руководителям советских органов разведки – они доброжелательные, сочувствующие; другие – враждебные, принадлежат руководителям иностранной разведки. Считает, что «голоса» наводятся специальными аппаратами только на здоровое ухо, так как передавать их на больное ухо бесполезно – «оно все равно ничего не слышит». При полном многолетнем одностороннем отсутствии слуха, вне зависимости от характера психического заболевания (судя по нашим наблюдениям), «голоса» слышатся только здоровым ухом. 140. Больная Ф. Д., 29 лет. Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого генеза. С рождения абсолютно не слышит левым ухом. Перенесла несколько атак ревматического полиартрита. Последние 4 года отмечаются редкие эпилептиформные припадки. Ревматические пробы периодически положительны. В клинической картине: рассеянная неврологическая симптоматика, головные боли, головокружения с тошнотой и рвотой; вестибулярные расстройства («валится потолок», «плывет койка» и др.). Интеллект снижен, вполне доступна. Наряду с фотопсиями бывают элементарные зрительные обманы (мухи, летящие справа налево, пять шаров желтого цвета, стоящие перед глазами й исчезающие). Более года назад появились слуховые обманы: правым здоровым ухом слышит женский крик. Эти переживания расценивает в качестве болезненных. Подозрительна. По виду окружающих людей понимает, что- они порицают, ругают ее. К паранойяльным своим высказываниям не критична. Прежде чем перейти к подробному описанию истинных галлюцинаций, кратко остановимся на галлюцинаторных феноменах, которые (иногда, по нашему мнению, неправильно) причисляются к истинным. Это так называемые психогенные, аутосуггестивные, апперцептивные и реперцептивные, а также токсические и интероцептивные галлюцинации. Все перечисленные феномены обладают свойствами, которые характерны для галлюцинаций, относимых к разным классификационным группам. Их диагностическое значение весьма существенно. Психогенным (4-я группа) и аут о суггестивным (6-я группа) галлюцинациям мы уделили ранее достаточно внимания. Апперцептивными и реперцептивными галлюцинациями К. Кальбаум (1866) называет очень яркие «образы воспоминания», которые по четкости и пластичности приближаются к галлюцинациям. Вероятно, имеется в виду переходный феномен, приобретающий свойство галлюцинации с экстрапроекцией в представляемое пространство, но не утративший всех признаков представлений. Мы считаем более правильным апперцептивные галлюцинации Кальбаума относить к числу феноменов, патогенетически близких к визуализации представлений (5-я группа). Токсические галлюцинации, возникновение которых этиологически связано с действием различных ядов, наркотиков и др., могут наблюдаться при непомраченном (9-я группа) и помраченном (7-я группа) сознании. При непомраченном сознании они обычно зрительные, окрашенные, с ощущением чуждости для больного и с элементами критического отношения. Они имеют большую четкость, ясность, контрастность, очерченность (В. В. Шостакович, 1935). При помрачении сознания в большей или меньшей степени утрачиваются элементы критики и ощущение чуждости. Больной принимает участие в галлюцинаторной сценической композиции. Усиливаются яркость, отрывочность, нелепость галлюцинаторных переживаний. Они приобретают характер они-рических, делириозных или аментивных (7-я группа). Токсические галлюцинации непомраченного и помраченного сознания обычно имеют экстрапроекцию, но могут локализоваться в воспринимаемом или представляемом пространстве. К числу токсических следует отнести галлюцинации В. Маньяна (1893). Эти галлюцинации обычно возникают под воздействием кокаина и заключаются в ощущении под кожей какого-либо кристалла, насекомого или горошины, нередко с убежденностью в действительном их существовании (М. О. Гуревич, М. Я. Серейский, 1937). Интероцептивные термические галлюцинации – патологические термические восприятия, локализующиеся в различных частях тела: в головном мозге, желудке, костях и т. д., ощущаемые с такой же чувственной ясностью, как реальные восприятия, а поэтому причисляемые к галлюцинациям (И. О. Нарбутович, 1959). Их нередко приходится дифференцировать с тактильными иллюзиями органического генеза (3-я группа) или с висцеральными галлюцинациями (10-я группа).
|