Я группа: галлюцинации истинные (элементарные, вкусо­вые, обонятельные, тактильные, зрительные, аутоскопические, вербальные, антагонистические), иллюзии бредовые

В соответствии с основным принципом последовательного расположения феноменов по мере углубления их связи с пато­логией мышления, 10-я группа начинается с элементарных гал­люцинаций и завершается вербальными и антагонистическими, идущими после тактильных, зрительных и других.

Существование принципиальных различий между отдельны­ми истинными галлюцинациями наглядно демонстрируется при сопоставлении истинных зрительных и истинных слуховых гал­люцинаций.

Большинство авторов, как было частично показано ранее, уже давно от­мечает различные взаимоотношения зрительных и слуховых галлюцинаций с патологией сознания и мышления.

С. М. Корсунский (1936) вполне справедливо указывает на то, что слуховые галлюцинации, вследствие связи их с мыслительным процессом, от­ражают более высокий уровень поражения, чем все остальные галлюцинации. При этом он цитирует.В. Мореля (1852), который во всех вербальных гал­люцинациях видит «мышление в словах». Более высокий уровень поражения при слуховых галлюцинациях обусловливает вывод М. О. Гуревича и М. Я- Серейского (1937) о том, что в прогностическом отношении слу­ховые галлюцинации менее благоприятны, чем зрительные. Неблагоприят­ность прогноза при слуховых галлюцинациях объясняется тем, что они тес­нее связаны с мышлением, с понятийным его элементом. Зрительные же гал­люцинации всегда ограничиваются сферой представления и больше связаны с изменением сознания. Об этом же говорит В. А. Гиляровский (1936) отмечающий, что зрительные галлюцинации выражают первичную патологи­ческую реакцию здорового мозга, а слуховые – указывают на более тяже­лую патологию (глубокое поражение).

Все приведенные соображения о принципиальных различиях между слуховыми и зрительными галлюцинациями позволяют провести внутригрупповое разделение феноменов 10-й классифи­кационной группы (так же, как всех остальных групп) по сте­пени взаимосвязи этих феноменов с патологией сознания и мыш­ления.

Таким образом, принимая наш принцип классификации ил­люзорных и галлюцинаторных феноменов, можно определить, что, например, зрительные и слуховые галлюцинации, формально объединенные в одну группу «истинных», подлежат расположе­нию на разных точках отрезка классификационной шкалы, от­носящегося к 10-й группе: зрительные ниже, вербальные выше.

Вместе с тем зрительные образы морфологически (по внеш­нему проявлению) сложнее, мы бы сказали, полиморфнее, чем слуховые.

С. М. Корсунский (1936), отмечая многообразие зрительных галлю­цинаций, указывает на большую их пластичность, структурную сложность, способность к модификации, способность к более сложным взаимоотношени­ям с внешним миром и больным, динамичность, возможность колебания от простейших до панорамических. М. О. Гуревич и М. Я. Серейский (1937) к этому добавляют, что зрительные галлюцинации более кратковременны, поддаются большей коррекции со стороны других органов чувств (ося­зания) и оказывают меньшее влияние на больного. Чаще они возникают ве­чером или ночью.

Элементарные, или «неполные» истинные галлюцинации от­личаются от акоазмов и фотопсий наличием содержания, хотя и весьма фрагментарного, ограниченного. Это шаги, звонки, вздохи, оклики или «видение» глаза, носа, хвоста животного и т. п. Такие галлюцинации не имеют четкой нозологической принадлеж­ности и могут встречаться при любом психическом заболева­нии – от реактивного и органического психозов до шизофре­нии. Однако зрительные элементарные галлюцинации чаще наб­людаются в случаях органических психозов, при которых они проще, примитивнее, чем галлюцинации при шизофрении. В то же время слуховые элементарные галлюцинации, особенно с определенным смысловым значением, чаще встречаются при ши­зофрении, но нередко бывают при реактивных психозах. Поэто­му очень существенна не только оценка феноменологического оформления элементарных галлюцинаций, но также анализ их сочетания с другими психопатологическими феноменами и кри­териями (вербальными галлюцинациями, бредом, аффектом и др.

По-видимому, наличие только малосюжетных зрительных

элементарных галлюцинаций, феноменологически близких к не­которым формам оптического галлюциноза Шарля Бонне, со­провождающихся критикой, чаще указывает на органическую природу заболевания.

Элементарные зрительные и слуховые галлюцинации неред­ко встречаются у одного и того же больного. По нашим наблю­дениям, в случаях органических психозов элементарные обманы слуха чаще возникают при наличии сопутствующей психогении, а также при присоединении сверхценных идей или малосюжет­ного бреда, например, бреда околдования.

По сравнению со зрительными элементарными галлюцина­циями, при которых сюжет относительно примитивен, слуховые элементарные обманы отличаются значительно большим разно­образием содержания. Усложнение их смыслового значения не­редко находится в прямой зависимости от степени аффективной реакции, связанной с внешними факторами или бредом.

В случаях шизофрении оценка характера элементарных слуховых галлюцинаций, их интенсивности, связанных с ними эмо­циональной реакции и бреда имеет существенное значение для определения тяжести заболевания и прогноза. Так, при отсут­ствии бредовых переживаний и незначительной эмоциональной реакции, независимой от содержания галлюцинаций, послед­ние имеют ограниченную тенденцию к распространению и увели­чению смыслового значения.

Болезнь в подобных случаях отличается малой прогредиентностью (несмотря на раннее иногда начало).

141. Больная Н. Н., 19 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. Утверждает, что помнит себя с пятимесячного возраста. В 3 года были страхи. Ложась в постель, нередко из-под подушки слышала громкое кошачье мяуканье. Затем все прошло. В 6 лет страхи возобновились; часто за окнами, дверью слышала хохот нескольких мужчин. Никаких предположений по это­му поводу не возникало. Галлюцинации изредка беспокоили до того, как пош­ла в 1 класс, и больше никогда не повторялись. К перенесенным в детстве обманам критична. Жалуется на застенчивость, нерешительность, «нелов­кость» в компании сверстников, дурные предчувствия, боязнь заболеть пси­хически. Понимает, что нездорова.

Наблюдения показывают, что больной тем менее критичен к элементарным образам, чем большее смысловое значение и аффективное окрашивание они имеют.

142. Больная Л. Г., 47 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Больна с 29 лет.

В статусе: расстройства мышления (трудно сосредоточиться, параллель­ные мысли), навязчивая боязнь «сойти с ума», прыгнуть с 4 этажа, бредовые идеи отношения.

Часто беспокоят элементарные слуховые обманы: в разное время суток отчетливо слышит мужские шаги в соседней комнате, скрип открывающейся калитки, чье-то дыхание за спиной. Не вполне критична к этим пережива­ниям. Они всегда сопровождаются аффектом страха, подозрительностью. Больная рассказывает, что вначале на обманы слуха не обращала внимания, а потом поняла, что все это «неспроста».

Таким образом, в случаях шизофрении с длительным тече­нием, нарушением мышления и эмоциональной сферы, другими выраженными симптомами дефекта, слуховые элементарные галлюцинации обычно больше фиксируют внимание больного, характеризуются отсутствием к ним критического отношения, ведут к бредообразованию. Слуховые элементарные обманы в отдельных случаях сочетаются с истинными зрительными гал­люцинациями. Нередко сюжетная связь между теми и други­ми отсутствует, эмоциональная реакция остается активной, а критика сохраняется в большей степени, чем при сочетании эле­ментарных галлюцинаций с бредом. Подобную комбинацию гал­люцинаций можно отметить не только при шизофрении (набл. 143), но и при других (в частности, инволюционном) психозах (набл. 144).

143. Больная Г. У., 33 года.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Больна около 8 лет.

В статусе: настроение понижено. Отмечает «параллельные мысли» чув­ство пустоты в голове. Иногда вечерами и ночью, но в бодрствующем со­стоянии, возникают зрительные и тактильные галлюцинации. Так, однажды внезапно увидела, как повернулась дверная ручка, на пороге появились очер­тания грузного, большого мужчины. Он подошел к кровати, сел рядом и стал перебирать пальцами простыню по направлению к подушке. Больная очень испугалась, вскочила, включила свет. Убедилась, что никого нет. В другой раз ясно ощущала, что какое-то существо поднимается по простыне. Также возник страх, который прошел только после включения света. Не­редко вне зависимости от зрительных обманов ясно слышит звонки, шаги, стуки. Бредовых переживаний нет. Зрительные, тактильные, элементарные слуховые галлюцинации всегда сопровождаются аффектом страха, неполной критикой в момент галлюцинирования и ее восстановлением по прекращении галлюцинаторных переживаний.

При сочетании в структуре психоза различных галлюцина­торных феноменов удается установить, что истинные галлюциации имеют более тесную патогенетическую связь с болезненным процессом, а элементарные галлюцинации нередко оказы­ваются изолированными от остальных психотических пережи­ваний и связь их с патогенными факторами не выявляется.

144. Больная У. Б.. 55 лет.

Диагноз: инволюционный психоз.

Примерно с 50 лет отмечает понижение работоспособности, ухудшение памяти, беспричинные приступы пониженного настроения, тревогу. 3 года назад трагически умерла любимая сестра. Тяжело переживала утрату. Появи­лись кошмарные сновидения с эпизодами войны, убийствами. С этого же времени сначала чаще, а теперь изредка видит проходящую по комнате тень умершей сестры. Эти «видения» сопровождаются тревогой, но всегда пони­мает, что ей кажется. В течение последнего года часто ясно слышит звонки у входной двери, отдаленный гул колоколов, неразборчивый шепот за дверью. Ко всем галлюцинаторным переживаниям критична. Интеллект снижен (ос­лаблены память, формальные способности), психически истощаема. Постоян­но думает о том, что может оказаться обузой для семьи, что ее болезнь при­чинит вред детям и внукам. Боится оставаться одна дома. Уходя из дома, несколько раз возвращается, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли газ и так далее.

Элементарные галлюцинации могут быть не только зритель­ными и слуховыми, но также обонятельными, вкусовыми, так­тильными и др. Все они, по нашим наблюдениям, характеризуются отсутствием четкого смыслового сюжета, меньшей, чем при других истинных галлюцинациях, связью с патологическим нарушением мыслительного процесса. Элементарные обонятель­ные и вкусовые галлюцинации часто трудно отличить от иллю­зий. Проявляются они в виде неприятных вкусовых (какогевзия) и обонятельных (какосмия) ощущений.

Галлюцинации полные, истинные. Составляя основное содер­жание 1.0-й классификационной группы, истинные галлюцинации всегда имеют развитое смысловое значение, связанное или не связанное с другими галлюцинаторными и бредовыми пережи­ваниями.

Рецепторная характеристика тех или иных полных истинных галлюцинаций не определяет их нозологической принадлежно­сти, т. е. типичности или специфичности для какого-либо конкретного психического заболевания. Истинные («полные»), так же как элементарные («неполные») галлюцинации, наряду с различной рецепторной характеристикой, различаются особен­ностями, указывающими на большую или меньшую их связь с хроническим патологическим нарушением мышления.

Только эти особенности и отношение к другим критериям клинической оценки придают известную типичность и относи­тельную специфичность изучаемым галлюцинаторным феноменам.. Их внутригрупповое размещение на шкале классификации весьма затруднительно в связи с разнообразием оценочных при­знаков.

Учитывая все сказанное, мы по методологическим сообра­жениям несколько отступаем от основного принципа систематического изложения и рассматриваем феномены, относимые к полным истинным галлюцинациям, в порядке преимущественной заинтересованности зрительного, тактильного, вкусового, обоня­тельного, слухового анализаторов. Феномены каждой подгруп­пы дифференцируются по их отношению к основным общим и частным критериям клинической оценки галлюцинаций.

При квалификации истинных зрительных галлюцинаций сле­дует, прежде всего, определить степень изменения или помра­чения сознания для четкого разграничения зрительных галлю­цинаций помраченного и только незначительно измененного соз­нания (присущего любому психопатологическому феномену).

Повторим еще {Заз, что феноменологическое сходство или различие в этом случае не всегда может помочь в разделении зрительных галлюцинаторных переживаний помраченного и из­мененного сознания. В дополнение к сказанному по этому пово­ду при описании феноменов 6–8-й групп приведем всего две иллюстрации.

Галлюцинаторные феномены, отмечаемые в одной из них (набл.145), отличаются пароксизмальностью, связью с помра­чением сознания, парейдолическим генезом и возникают при органическом заболевании мозга. В другой (набл. 146) – нет помрачения сознания, но имеется тесная связь с бредовыми пе­реживаниями.

145. Больной Р. О., 41 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

Дважды перенес черепно-мозговую травму, злоупотребляет алкоголем в течение 16 лет. Психически болен около 6 лет. Последний год не пьет. Отме­чает периодически возникающие эпизоды нарушенного сознания. Во время этих эпизодов говорит невпопад, совершает неправильные поступки, потом помнит обо всем смутно. Утверждает, что во время приступов нарушенного сознания, возникающих обычно вечером, несколько раз слышал внутри го­ловы «зовущие мужские голоса». Лет 5 назад впервые появились зритель­ные галлюцинации: чаще вечером, но иногда и днем внезапно «вдалеке, в небе виделись кресты, иконы, ангелы». Потом все пропадало. В последнее время характер галлюцинаторных переживаний изменился. Галлюцинации появляются в разное время суток, но только тогда, когда больной лежит на кровати и не спит. Зрительные образы возникают внезапно: больной видит на потолке (обычно там, где имеются пятна от подтеков) человеческие фи­гуры – объемные, динамичные, долго не исчезающие. Вначале при появле­нии зрительных и слуховых галлюцинаций очень пугался, убегал, прятался. Затем стал относиться к ним спокойнее, «привык». После прекращения гал­люцинаторных эпизодов всегда понимает, что это ему «кажется от болезни».

Вне помрачения сознания, например, при шизофрении, зри­тельные галлюцинации обычно более полиморфны, не повторя­ются по форме и сюжету. Их сочетание с бредом бывает самым разнообразным. Иногда они неотделимы от бреда, а иногда лишь косвенно соответствуют ему по сюжету.

Ц6. Больная Д. Н., 18 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Больна с 12 лет. Тогда отмечались- колебания настроения, неопределенные страхи и зрительные галлюцинации: однажды днем в углу комнаты уви­дела гробы, висящие на цепях, прикрепленных к потолку. При приближении гробы исчезали, когда возвращалась на свою кровать – появлялись вновь. При закрывании глаз гробы видела еще более четко, в том же положении в углу. Однако если с открытыми глазами отворачивалась к окну, то «ви­дений» не было. Галлюцинации не повторялись в течение 5 лет, колебания настроения оставались. За последний год самочувствие ухудшилось: появи­лись идеи отношения. Считает, что люди чураются ее, не хотят сидеть ря­дом. Иногда издали слышит женский голос, но слова разобрать не может. Несколько раз впереди проходила мужская тень. При попытке вглядеться тень исчезала. Критика к галлюцинаторным переживаниям пассивная.

При психопатологическом анализе тактильных галлюцина­ций так же, как в случаях зрительных галлюцинаций, прежде всего следует оценивать состояние сознания. Своеобразие так­тильных, осязательных галлюцинаций, возникающих в случаях помрачения сознания, в просоночных и других состояниях нару­шенного сознания, помогает их квалификации.

Значительно сложнее отличить полные истинные тактильные галлюцинации от элементарных неполных. Существенным диф­ференциально-диагностическим критерием в данном случае мо­жет служить оценка сюжета галлюцинаторных переживаний, на­личия сюжетной их связи с бредом, другими галлюцинациями.

Некоторые формы тактильных галлюцинаций наблюдаются при органических заболеваниях мозга, другие – при шизофре­нии. Первые ближе к элементарным, вторые нередко имеют се-нестопатический генез, больше связаны с бредом и сочетаются с хроническим нарушением мышления.

К более простым по сюжету можно отнести гаптические и некоторые формы гигрических галлюцинаций.

Гаптические тактильные галлюцинации – сложные обманы тактильного и общего чувства в виде ощуще­ний охватывания или схватывания руками, какой-то материей, ветром (Е.А. Попов, 1958).

Под названием гигрические галлюцинации раз­ными авторами даются описания по существу двух феноменов: ощущения влажности предметов при прикосновении к ним ру­кой или любой другой частью тела (это скорее гигрические ил­люзии) и ощущения влажности, воды, жидкости на любом уча­стке кожи или под ней.

Понятие «тактильные галлюцинации» включает все «обманы телесных чувств» (К. Ясперс, 1923). В их число входят также термические галлюцинации (ощущение горячего пола, холодно­го или горячего дуновения, обжигающей рубашки); мускульные галлюцинаций (ощущение навалившейся тяжести, поднимающе­гося под ногами пола). Правильность отнесения к числу тактильных так называемых «обманов жизненных чувств» (определение себя «пустым внутри» или, наоборот, «нали­тым, заполненным», «жижеобразным, размягченным» или «твердым, окаменевшим» и др.) вызывает сомнения, Перечисленные переживания составляют симптомокомплекс, вклю­чающий, наряду с тактильными обманами, также расстройство мышления и бредовую трактовку.

При сложных тактильных галлюцинациях, возникающих вне помрачения сознания, можно проследить все формы перехода от сверхценной, суеверной, иногда нелепой их трактовки к бредовой интерпретации.

В ряде случаев тактильные галлюцинации самостоятельно или в комбинации с другими обманами в своей композиции со­держат предпосылки к образованию бреда околдования. Обычно здесь нет еще прямых бредовых высказываний, но имеются «на­меки» на них.

147. Больная Щ. М., 22 года.

Диагноз: остаточные явления перенесенного в детстве менингоэнцефалита.

Больна лет с пяти. Училась плохо. Всегда боится темноты, боится ос­таваться одна. Приходя домой, с опаской осматривает комнаты, заглядыва­ет под кровать, за шкаф. В соседней комнате нередко слышит шаги.

Вечером и ночью страхи усиливаются. Недавно только легла и укрылась одеялом, почувствовала, что на нее наваливается какая-то тяжесть. Кто-то взял за голову, увидела протянутую к ее голове руку. Вскочила, встала па колени и начала молиться. За спиной четко услышала голос: «Хорошо, что вспомнила бога». Испугалась, убежала к соседям. Ночью часто снятся кол­дуны и ведьмы. После неприятностей бывают обморочные состояния. Ухуд­шается память. Галлюцинаторные переживания считает проявлением болезни.

В ряде случаев нелепые по смыслу тактильные галлюцинации ведут к нелепой их трактовке, а затем к нелепому бреду. Так, мы наблюдали больного, который, приходя на кладбище, всег­да ощущал какое-то «неровное» давление на пятки, «как будто пальцами». Пугался, думал, «не покойники ли это шалят». Дру­гой больной (набл. 148), ощущая на руках и ногах укусы крыс, не связывал эти галлюцинации с конкретными бредовыми пере­живаниями, но давал им нелепое объяснение. Близкие в фено­менологическом отношении тактильные обманы некоторые боль­ные интерпретируют бредовым образом (набл. 149, 150), хотя интерпретация эта также нелепа.

148. Больной А. Т., 18 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен с детства. Течение заболевания непрерывное. Формально досту­пен. Мышление непоследовательное со склонностью к паралогичным построе­ниям, резонерству. Отмечает, что внутри головы иногда появляется какое-то непонятное «шуршание», напоминающее шепот. При засыпании иногда видит человеческие образы уродов, «первобытных питекантропов» и др. Часто бес­покоят тактильные обманы: на руках и ногах ощущает «укусы крыс». Са­мих крыс не видит, но чувствует укусы и предполагает, что его незаметно кусают крысы. Не критичен. О своих переживаниях рассказывает без види­мых эмоций.

Бредовая интерпретация тактильных галлюцинаций проявля­ется либо в прямой их связи с бредовыми идеями преследова­ния, либо в сочетании с бредом – тематической, а не сюжет­ной с ним связи.

149. Больная П. А., 20 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

В статусе: вяла, аспонтанна, жалуется на «прерывистость мыслей», не­возможность сосредоточиться. Временами бывает тревожна, подозрительна к людям. Замечает на себе недружелюбные «косые взгляды». Считает, что окружающие подходят к ней, как-то незаметно кусают ее в правую или ле­вую руку. Чувствует укус, видит следы зубов на коже рук, но как это про­исходит, объяснить не может. Пассивно критична к расстройствам мышле­ния, но к тактильным галлюцинациям и паранойяльным переживаниям не критична.

Тактильные галлюцинации в этом наблюдении имеют кон­кретное содержание: больная не просто ощущает укусы, но связывает их с тем, что к ней подходят люди и кусают. Фор­мально однотипными по сюжету и феноменологической оценке оказываются переживания больной, отраженные в следующем наблюдении. Здесь ощущение укуса имеет не столько тактиль­ный, чувственный характер, сколько умозрительный. Поэтому подобные переживания трудно отнести к истинным галлюцина­циям. По аналогии с соответствующими зрительными и вербаль­ными обманами, они скорее характеризуются признаками псев­догаллюцинаций.

150. Больная П. М., 21 год.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна, по-видимому, с самого раннего детства.

В статусе: по существу отвечает на вопросы, достаточно доступна, фон настроения понижен. Называет себя «ничтожеством», говорит, что таким, как она, «жить не надо». Часто думает о смерти. Жалуется на неприятные ощущения в виде «бульканья в сердце», «шевеления в мозге» и т. д. Склон­на к резонерству. Отмечает параллельные мысли и- невозможность сосредото­читься. Замечает неблагоприятное к себе отношение окружающих, ощущает их враждебное влияние в виде уколов иголками, укусов. При детальном опросе удается выяснить, что уколы -и укусы не связывает с каким-либо оп­ределенным человеком, а чувствует в виде «умственного» на нее воздей­ствия, наподобие околдования.

Тактильные галлюцинации могут локализоваться не только на поверхности тела, но также в глубине, в подкожной клетчат­ке, костях, внутренних органах, мозге. Это не просто сенестопатические ощущения или вызванные соматогенией висцераль­ные иллюзии, всегда бессюжетные. В отличие от них, тактиль­ные галлюцинации облекаются в форму конкретного пережива­ния и более или менее содержательны. Они во всех случаях трактуются по бредовому.

151. Больной Т. Г., 48 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Психически болен с 25 лет. Тогда ощущал в животе и груди перемеще­ние каких-то «посторонних тел». Полагал, что это живые существа, наподо­бие глистов, проникшие в его организм. Окало 3 месяцев лечился в психи­атрической больнице. Выписался в хорошем состоянии. 20 лет к врачам не обращался. Повторный приступ в 45 лет. Вновь ощутил перемещение в его теле живых существ. Ясно чувствовал, как «внутри спины, по обе стороны позвоночника снизу вверх и обратно перемещаются, бегают червеобразные существа», причиняющие неприятные ощущения, боль, жжение. «Существа», бегающие по левую сторону позвоночника, более агрессивны. Их перемещения более болезненны. Понял, что 20 лет назад «живые существа» не погибли и не ушли из его тела под влиянием лекарств, а «заморозились». Теперь⁴" ¹ они «разморозились». Происхождение «терзающих его живых существ» каким-то образом связывает со взрывом атомной бомбы и получающимся при взрыве «продуктом». В течение 3 лет скрывал свои ощущения, продолжал рабо­тать.

В статусе: настроение пониженное, мышление непоследовательное, пара-логичное, с элементами резонерства. Мало интересуется происходящим вок­руг. Ипохондрические высказывания какой-либо коррекции не поддаются.

Такие тактильные галлюцинации принято называть висце­ральными, или интероцептивными (И. О. Нарбутович, 1959).

В. М. Бехтерев (1904) галлюцинации с внутренних органов именует соматическими. В. П. Осипов (1923) те же переживания называет мнимо-ощущениями во внутренних органах. К. Ясперс (1923) говорит об иска женных восприятиях ощущения тела я его частей, галлюцинациях телесных чувств.

Сюжеты висцеральных галлюцинаций и их бредовое оформ­ление бывают разными. Иногда тактильные галлюцинации и бре­довая их интерпретация возникают одновременно. В ряде слу­чаев «бредовое понимание» тактильных обманов развивается постепенно.

152. Больная И. К., 20 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна более 5 лет. Вначале отмечались оклики по имени. Затем из­редка у самого уха слышала мужской голос, говоривший: «Тебе надо пойти». Хотелось куда-то бежать, но понимала, что показалось. Года 4 назад воз­никло часто повторяющееся ощущение, как будто кто-то холит в желудке, чувствовала «шажки». Около года это ощущение ассоциируется с «малень­ким голеньким гномиком», который не постоянно находится в желудке, а «приходящий». Приходит он, «как-то проникая через пупок прямо в желу­док». Иногда относится к своим переживаниям с критическими сомнениями, чаще верит в возможность такого явления.

К висцеральным в некоторой степени примыкают так назы­ваемые викарные галлюцинации и галлюцинации «общего чув­ства».

Термином «викарные» В. А. Гиляровский (1936) обо­значает «суммарные» галлюцинации разных органов чувств, как бы заменяющие галлюцинации одного пораженного анализато­ра. Это переживания слепых и глухих, которые рассказывают об обманах («видениях» или «голосах», якобы воспринимаемых отсутствующим анализатором).

Примером викарных галлюцинаций могут быть наблюдавшиеся Андрузским М. И. (1879) множественные галлюцинации, фиксируемые всеми ана­лизаторами, включая зрительный (у больного, ослепшего 20 лет назад).

М. П. Берлин (1949) подобные же галлюцинации отметил у ослепшей в детстве больной, которая определяла внешний вид галлюцинаторных об­разов, ощущавшихся ею тактильно. В этом случае тактильные галлюцинации частично заменяли зрительные. Большинство авторов полагает, что при утра­те анализатора галлюцинации, соответствующие этому анализатору, могут сохраняться от десяти до двадцати лет после указанной утраты.

Наименование «галлюцинации общего чувства» признается не всеми. Связано это с тем, что своеобразные пере­живания, определяемые этим наименованием, в равной степени можно отнести к галлюцинациям, иллюзиям и бреду. Состоят они в том, что больной ощущает чье-то присутствие, хотя ана­лизаторами это ощущение не подтверждается. В других случаях больные чувствуют изменение собственного тела (дисморфоманические иллюзии общего чувства), движение предметов, находящихся рядом, их колебания. Все это не подтверждается их зрением или слухом. Больные обычно гово­рят, что они это чувствуют или знают, что это так.

К. Я с пер с (1923) предложил понятие «иллюзия сознаваемости», или «иллюзия воплощенной сознаваемости», для определения ощущения больного, что рядом кто-то находится. Он считает, что эти иллюзии составляют пере­вод к галлюцинациям и бреду.

153. Больная Р. М., 21 год.

Диагноз: шизофрения, паранойяльная форма.

Больна, по-видимому, более трех лет. Отмечает пониженное настроение, вялость, не)^гверенность в собственных возможностях, застенчивость. Иногда возникает неопределенный страх. Не любит оставаться одна в комнате. Не­редко чувствует, что за ее спиной кто-то стоит. Иногда думает, что кто-то прячется за висящей на вешалке одеждой. Ощущает, что одежда колеблется. Не видит этого, даже пристально вглядываясь, но «как-то ощущает». Нахо­дясь среди людей, чувствует на себе чей-то взгляд. Оборачиваясь, никого не видит, но чувство это остается. Эти переживания вызывают тревогу, опасе­ние заболеть психически. Понимает их болезненное происхождение.

Висцеральные галлюцинации не следует смешивать с в и с-цероскопическими (11-я группа), при которых галлюци­наторный образ не только ощущается, но и видится внутри те­ла, во внутренних органах.

Обонятельные галлюцинации так же, как вкусовые, значи­тельно труднее зрительных и тактильных поддаются психопато­логической квалификации. Указанное обстоятельство связано с тем, что, во-первых, эти галлюцинации нередко трудно отли­чить от иллюзий и, во-вторых, – трудно отграничить от бреда.

В тех случаях, когда основу заболевания составляет пара­ноидный синдром и больной жалуется на «запахи», практиче­ски бывает почти невозможно не только определить, иллюзии это или галлюцинации, но также установить характер самих переживаний больного: действительно ли они включают сенсор­ный, чувственный компонент, то есть действительно ли ощуща­ется запах (набл. 154) или имеется лишь бредовая убежден­ность больного в наличии запаха (набл. 155).

154. Больная Б. Г., 33 года.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Больна более 4 лет.

В клинической картине: формально доступна, вяловата, настроение по­ниженное, жалуется на невозможность сосредоточить мысли, чувство пусто­ты в голове. Временами «все тело и голова как бы пронизываются иголка­ми». При этом больная не может разобраться, только кожа или также все, что под кожей, ощущает уколы. Высказывает пессимистические прогнозы в отношении своего здоровья. Отмечает часто тревожащие ее оклики, шаги и скрип половиц в соседней комнате. Почти постоянно ощущает трупный запах, не может отделаться от него. Смазывает нос духами, обрызгивает комнату, но ничего не помогает. Замечает недоброжелательное отношение сослуживцев. Любые их разговоры относит на свой счет.

Здесь обонятельные галлюцинации (трупный запах) имеют чувственный характер и не связаны по содержанию с параной­яльными переживаниями.

В следующем наблюдении, наоборот, обонятельные галлю­цинации сюжетно связаны с бредом, вытекают из него. Их можно рассматривать как производное бреда, как умозаклю­чение (или аутосуггестию), а не чувственное переживание. Та­кие симптомы некоторые авторы причисляют к дисморфофоби-ческим или дисморфоманическим. Однако, как было сказано, не всегда удается установить наличие или отсутствие сенсорно­го компонента.

155. Больной Н. Д., 37 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиектная форма.

Болен с 16 лет.

В клинической картине: дистимические расстройства (с периодами пони­женного настроения и гипомании), паранойяльные идеи: часто, особенно в периоды пониженного настроения, замечает, что окружающие люди (знако­мые и незнакомые) стараются отойти от него, отворачиваются, потягивают лосом воздух – принюхиваются. На их лицах больной замечает гримасы отвращения. Давно утвердился в мысли о том, что от него исходит неприят­ный запах. Временами без должной уверенности считает, что сам ощущает этот запах, но обычно подтверждает, что о запахе догадывается по поведе­нию других.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации не только имеют прямую сюжетную связь с бредом, но могут быть связаны с ним непонятными ассоциациями – паралогично. В этих случаях кон­кретному бреду соответствуют конкретные (приятные или не­приятные) галлюцинации, смысл которых не вытекает из бреда.

Ф. Конноли, Н. Читльзон (1971) наблюдали у больных шизо­френией при бреде сексуального превращения частое возникновение обоня­тельных и вкусовых галлюцинаций только неприятного характера.

Истинные зрительные галлюцинации – это, как было ска­зано, переживания, при которых вне помрачения сознания гал­люцинаторный зрительный образ, располагаясь в воспринимае­мом пространстве, ассимилируется этим пространством.

Отвечая всем признакам истинных галлюцинаций, зритель­ные галлюцинации могут быть в меньшей или большей степени сюжетно связаны с бредовыми переживаниям^. В отличие от соответствующих галлюцинозов, зрительные галлюцинации не встречаются изолированно от бреда, то есть наблюдаются в едином галлюцинаторно-параноидном синдроме. В психиатрической клинике они встречаются значительно реже вербальных ис­тинных галлюцинаций, иногда сочетаясь с ними, иногда без них.

Вообще истинные зрительные галлюцинации наблюдаются в картине психоза несравненно реже зрительных иллюзий и гал­люцинаций помраченного сознания. Феноменологически, несмотря на ассимиляцию фиксируемым объективным окружением, они могут иметь не только трехмерное, но также двухмерное изображение. Это либо фигуры людей, неожиданно появляю­щиеся в воспринимаемом пространстве, либо портреты, кар­тины.

Очень редко истинные зрительные галлюцинации имеют ау-тоскопический характер («видение» собственного двойника).

Полные истинные галлюцинации двойника заключаются (в отличие от других видов аутоскопии, дейтероскопии, включен­ных в 3, 5, 11, 12-ю группы) в том, что видимый больным его собственный галлюцинаторный образ, вполне реалистичный, «как живой», локализуется в воспринимаемом пространстве, пол­ностью «ассимилируясь», вступая во взаимосвязь с объектами действительного окружения.

Такие галлюцинации встречаются реже при шизофрении, ча­ще при органических страданиях головного мозга, недоедании, переутомлении (К- А. Скворцов, 1931).

156. Больной Т. О., 35 лет.

Диагноз: шизофрения с благоприятным периодическим течением и при­соединившимся органическим специфическим заболеванием ЦНС.

Психически заболел в 25 лет. Тогда было пониженное настроение, идеи, отношения, вербальные псевдогаллюцинации (внутри головы слышал нераз­борчивый мужской голос). Начал злоупотреблять алкоголем: пил часто и помногу, так как заметил, что, «когда пьян, лучше настроение и звуки в го­лове не привлекают внимания». Вскоре появились кошмарные устрашающие сновидения, переходящие в гипнагогические обманы.

В том же году заразился сифилисом. Прошел полный курс лечения. С этого времени алкоголь не употребляет. В последующие годы завершил про-тивосифилитическое лечение. В настоящее время снят с учета. Псевдогаллюцинации после первого приступа не повторялись. Года четыре назад впервые отметил «видение» собственного образа. Тогда работал официантом ресто­рана.

В статусе: доступен, немногословен. Память и формальные способности умеренно ослаблены. Расстройства мышления выявить не удается. Отмечает обманы зрения: видит себя входящим в зал ресторана или комнату (в кото­рых он в данный момент находится). Галлюцинаторный образ «двойника» одет точно так же, как он сам, жестикулирует, шевелит губами, садится за ресторанный стол и т. д.

«Видения» всегда сопровождаются аффектом страха, больной убегает в туалет, запирается, тихо плачет, долго не может успокоиться. В момент гал­люцинирования не критичен, после – критика полностью восстанавливается.

Истинные зрительные галлюцинации у больных шизофрени­ей, особенно двухмерные в виде портретов и картин, в отдель­ных случаях имеют символический характер. Такие галлюцинации патогенетически близки к зрительным иллюзиям, которые содержат элементы символики. Психопатологическое диагности­ческое значение указанных иллюзий весьма велико, так как встречаются они, по нашим наблюдениям, только при шизофре­нии.

157. Больная Ш. Р., 17 лет.

Диагноз: шизофрения с вялым психопатоподобным течением.

На следующие сутки после смерти любимой бабушки проснулась ночью, было темно и страшно, казалось, что умершая бабушка где-то недалеко. Уви­дела, как ее маленькая подушечка то расширяется, то сокращается. Каза­лось, что она дышит, что «там бабушка». Наблюдая колебания листьев дере­ва, растущего около балкона, думала, что если листочки наклоняются все в ее сторону, то, следовательно, они подтверждают ее мысли, если же в об­ратную – то отрицают их. Появились мысли, что листочками тоже руково­дит умершая бабушка. Около двух месяцев лечилась в психиатрической боль­нице. В последующем иллюзорные переживания не повторялись. Выявляют­ся психопатические черты характера, немотивированные изменения настрое­ния. К прошлым переживаниям критика остается недостаточной.

Истинные вербальные галлюцинации, сходные по внешнему оформлению галлюцинаторного феномена с истинным вербаль­ным галлюцинозом, отличаются от него отсутствием критики, частым сочетанием с паранойяльными подозрениями или сформировавшимся бредом и, как правило, меньшей яркостью, ин­тенсивностью. Если при вербальном галлюцинозе больной всег­да различает слова и интонацию, то при вербальных галлюци­нациях голоса могут быть не только нечеткими, но часто приглу­шенными, неразборчивыми.

Встречаются случаи, при которых, несмотря на наличие в структуре психоза бредового синдрома, имеющиеся вербальные галлюцинации не связаны с ним сюжетно.

Так, наша больная с идеями преследования, физического воз­действия (враждебные ей люди направляют на нее магнитные волны, которые разрушают мозг и печень), слышала не вполне разборчивый диалог двух мужчин, споривших о перспективах на урожай.

При вербальных галлюцинациях, вытекающих из бреда, со­ответствующих ему сюжетно и неотделимых от него, трудно ис­ключить аутосуггестивный характер их возникновения. Некоторые авторы такие галлюцинации называют «бредовыми». Пато­генетически, а иногда феноменологически от вербальных галлю­цинаций, имеющих аналогичное с бредом содержание, «подверждающий» бред, невозможно отличить вербальные иллю­зии, также возникающие в плане бреда. При этом принципиаль­ное разграничение между указанными галлюцинациями и иллюзиями клинического или практического, диагностического зна­чения не имеет.

158. Больной Б. Г., 29 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Несколько месяцев назад заметил, что за ним следит какой-то человек в спецовке, каждое утро сопровождая его в автобусе. Окружающие наблю­дают за ним. Ею разговоры по телефону, по-видимому, прослушиваются. В квартире, возмохно, установлены микрофоны. В передачах по радио и теле­видению намекаот на его поведение. Предполагает, что им заинтересова­лась разведка. 3 разговорах пассажиров автобуса и прохожих отчетливо слышит упоминание сюего имени, реплики, касающиеся его взглядов и по­ступков. Спускать с лестницы, увидел стоявших внизу двух женщин, услы­шал, что говоря- они э нем. Рассказывает обо всем неохотно, многое не до­говаривает, пытается объяснить свои переживания рационально.

Галлюцинаторные или иллюзорные переживания в виде от­дельных реплик, иногда не включаясь в фабулу бреда, не всту­пая с ним в ложные взаимоотношения, только подтверждают правильность бредового убеждения больного, его бредовой концепции.

159. Больная Т. К-, 57 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Заболевание началось поздно, года 2 назад. Тогда поняла, что все ок­ружающие считают ее колдуньей, боятся и сторонятся. Длительное время скрывала от дочери свои переживания и вела себя несколько странно. В по­следний месяц вычурно одевается, прячется от всех посторонних, иногда на­чинает доказывав проложим, что она вовсе не колдунья. Неоднократно раз­борчиво слышала в разговоре проходящих мимо нее людей упоминание сло­ва «колдунья». Иногда это слово произносилось после ее имени. Не критич­на, мало доступны.

К числу полных истинных вербальных галлюцинаций отно­сятся императивные, комментирующие, односторонние, антаго­нистические. Все эти подвиды вербальных галлюцинаций не только сочетается с бредом, но всегда соответствуют ему по фабуле.

При императивных истинных вербальных галлюцинациях, характеризующихся экстрапроекцией, галлю­цинаторные голоса приказывают больному, заставляют его пред­принять какие либо действия.

Императивными могут быть и истинные зрительные галлюци­нации. В этих случаях «приказы» появляются на стене или потолке в виде надписей или отдельных слов.

Обычно императивные галлюцинации враждебны больному, сочетаются с бранящими и угрожающими голосами. Они «толка­ют» больного на плохие, иногда общественно-опасные поступки (нападение, поджог, убийство, самоубийство).

Галлюцинации императивного характера аналогичного со­держания могут быть с интрапроекцией, то есть псевдогаллю­цинаторными.

Комментирующими называют вербальные галлюци­нации с экстрапроекцией, оценивающие, характеризующие, опровергающие или просто поясняющие мысли, суждения, пред­положения, планы, намерения, действия больного и иногда од­новременно других лиц.

Такие комментирующие голоса бывают различной природы и могут отвечать всем признакам истинных галлюцинаций (набл. 160) или псевдогаллюцинаций, или галлюцинаций при помра­ченном сознании.

160. Больной Н. Б., 37 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен, по-видимому, свыше 10 лет.

В клинической картине: выраженное расстройство мышления – симпто­мы идеаторного автоматизма (мысли текут самопроизвольно, наслаиваются друг на друга), невозможность сосредоточиться. Слышит естественные, реалистичные мужские и женские голоса то справа, то слева. Голоса повторя­ют мысли больного, прочитанное им, комментируют его действия. При заты­кании ушей голоса становятся тише или полностью исчезают. Больной не 'сомневается в действительном существовании говорящих. Голосов с интра­проекцией нет.

В многочисленных статьях, терминологических словарях и глоссариях указываются различные термины, которыми обозна­чаются подвиды истинных галлюцинаций. Наряду с упоминав­шимися ранее терминами, определяющими рецепторную при­надлежность галлюцинаций (односторонние, антагонистические, разновременные), встречаются термины, отражающие общий характер галлюцинаторных переживаний вне зависимости от их рецепторной принадлежности («ангельские», навязчивые, эк­статические, теологические, резидуальные). Остановимся очень кратко на этих терминах.

«Ангельскими» галлюцинациями некоторые ав­торы называют вербальные галлюцинации с экстрапроекцией приятного для больного содержания, оправдывающие его дей­ствия, дающие благожелательные советы (например, убеждаю­щие не прибегать к самоубийству).

Навязчивыми галлюцинациями называют эмотивные, «неотвязные», повторяемые, односюжетные, бессистемные слуховые и зрительные обманы.

В. А. Гиляровский указывает на то, что. при повторении длитель­ное время одних и тех же галлюцинаторных образов и относительной сохран­ности больного у него формируется частично критичное отношение к галлю­цинациям. Н. И. Скляр (1909) не соглашается с тем, что навязчивые гал­люцинации эмотивны. Ряд авторов подобные галлюцинации называют «сте­реотипными», под ними понимается частое повторение не изменяющегося галлюцинаторного образа. Навязчивые галлюцинации впервые описаны Ж. Сегласом (1892), который назвал их первичными навязчивыми галлюцинациями — галлюцинаторной обсессией. Э. Крепелин и Е. Блей л ер, по свидетельству Д. С. Озерецковского (1926), не признавали суще­ствования навязчивых галлюцинаций. С. А. Суханов (1904), наоборот, подчеркивает наличие таких галлюцинаций, разделяя их на навязчивые псев­догаллюцинации и навязчивые рельефные, истинные (яркие) галлюцинации с экстрапроекцией. Наблюдал он их у больных истерией. Д. С. Озерецковский (1927) описывает случаи обонятельных навязчивых обманов при ши­зофрении с фобиями и предшествованием бреду. Он относит их к истинным галлюцинациям.

Экстатические галлюцинации имеют в психи­атрической литературе двоякое определение. Одни авторы так называют галлюцинации, возникающие в состоянии экстаза. В этом случае, по нашему мнению, правильнее говорить о галлю­цинациях истерического или эпилептического экстаза. Другие – более обоснованно именуют экстатическими галлюцинации, вызы­вающие у больного чувство экстаза. Эти галлюцинации очень яркие, образные, воздействующие на эмоции и аффект больного. Они держатся относительно длительное время, могут быть зри­тельными, слуховыми, комбинированными и др., целиком за­владевают эмоциями и сознанием больного, нередко имеют ре­лигиозное и мистическое содержание.

Теологические – это галлюцинации зрительные или слуховые, религиозного содержания (больной видит божий лик, кресты, иконы и слышит церковное песнопение, голоса бога, про­роков и т. п.).

Резидуальные или остаточные, галлюцинации (слуховые, зрительные и, по-видимому, все другие) представ­ляют собой отдельные галлюцинаторные переживания, входив­шие ранее в структуру психотического синдрома (галлюцина­торного, галлюцинаторно-параноидного) и сохранившиеся после становления ремиссии с дефектом.

Резидуальные галлюцинации характеризуются отрывочно­стью, фрагментарностью, мимолетностью. Они всегда повторяют перенесенное ранее. Не бывают актуальными, лишены разви­тия, нередко сопровождаются критическим отношением больно­го, бывают неприятны для него, тягостны.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что истин­ные галлюцинации (10-я группа) нередко по внешнему прояв­лению сходны с галлюцинозами (9-я группа), отличаясь от них большей степенью патологии мышления (до, после и во время галлюцинирования), состоянием критики, характером взаимо­отношения с бредом и т. п.