Я группа: неполные псевдогаллюцинации (галлюциноиды) и полные развитые псевдогаллюцинации

Феноменологически неполные псевдогаллюцинации – галлю­циноиды (зрительные, слуховые, воспринимаемые в экстрапро­екции, но без связи с объективным окружением – промелькнув­шая перед глазами тень, неразборчивый шепот и т. п.) менее полиморфны, чем галлюцинозы истинные и псевдогаллюцина­ции. При них сознание не помрачено и выявляется большая, чем при феноменах всех предыдущих групп, интимная связь с патологией мыслительного процесса. Они имеют меньшую, чем при истинных, и такую же или большую, чем при псевдогаллю­цинациях, сенсорную окраску, обязательно связаны с тем или иным анализатором. Если вербальные истинные галлюцинации несколько чаще встречаются, чем зрительные, а псевдогаллю­цинации бывают преимущественно вербальными, то галлюци­ноиды чаще бывают зрительными, чем вербальными.

Больные, у которых наблюдаются зрительные обманы, от­носимые нами к галлюциноидам, обычно говорят, чтоим «пока­залось», «померещилось». Возникают эти обманы всегда не­произвольно, сопровождаются чувством необычности, чуждости. Кратковременность видения галлюциноидов затрудняет субъ­ективную оценку больными этого явления в качестве насиль­ственного. Однако чувство сделанности обычно отсутствует.

161. Больная Р. М„ 19 лет.

Диагноз: шизофрения, паранойяльная форма. Больна, по-видимому, не более года.

В статусе: неохотно рассказывает о своих переживаниях. Жалуется на то, что «голова все время думает об одном и том же и отвязаться никак нельзя». Часто пугает ощущение, что кто-то стоит сзади. Когда остается од­на в комнате, замечает, что перед глазами- проходит тень человека. Вгля­деться не- успевает, так как тень быстро исчезает. Не может разобраться, по­казалось ей или действительно что-то было. Возникает неопределенный страх. Отрицает мысли о чьей-то враждебности, чьем-то влиянии.

Характер эмоциональной реакции при появлении галлюциноидов зависит от давности заболевания, степени дефекта и на­личия другой психопатологической симптоматики. Нередко боль­ной, рассказывая о «промелькнувшей тени», подчеркивает, что он привык к этому явлению, спокойно к нему относится.

162. Больной Р. Б., 20 лет.

Диагноз: шизофрения, паранойяльная форма.

Психически болен с детства. В 16 лет – суицидальная попытка. С это­го времени бывают зрительные обманы.

В статусе: охотно рассказывает о своих переживаниях, склонен к резо­нерству, считает, что по непонятной причине к нему многие плохо относятся. Иногда слышит сзади себя оклики по имени и тут же «тихий издеватель­ский смех». Возмущается этим, пытается найти того, кто «это устраивает». Изредка видит в проеме двери появляющуюся и исчезающую тень челове­ка. Относительно спокойно реагирует на зрительные обманы. Привык к ним, понимает, что ему кажется.

В структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома галлюциноиды чаще не связаны с бредом, изолированы от него. Од­нако иногда рассказ больного об обманах типа галлюциноидов приобретает бредовую окраску. В этих случаях оформление галлюцинаторного образа становится несколько более содержа­тельным (набл. 163) или галлюцинаторный образ остается тус­клым, бесцветным, тенью, контуром, но больной «угадывает» в нем какое-то конкретное содержание (набл. 164).

163. Больная В. К., 45 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. Больна не менее 20 лет.

В статусе: паралогична, сообщает, что иногда перед глазами появляется «безликий человек». Видится он на расстоянии 3–4 метров, двигающимся в ту или иную сторону, быстро исчезает, – «это нечто среднее между тенью и че­ловеком, видимым сквозь туман». Можно различить волосы, одежду, но вме­сто лица – пятно. Больная считает, что это ее враг, ее «погибель».

Содержательность галлюциноидов и их связь с бредом тем больше, чем сложнее структура галлюцинаторно-параноидного синдрома.

164. Больной 3. Г., 39 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

В 14–15 лет впервые отмечались слуховые обманы – внутри головы непроизвольно возникали музыка и пение итальянских певцов. Появление музыки и пения внутри головы не пугало, не было неприятным, а, наоборот, доставляло удовольствие, наслаждение. К врачам не обращался, так как не считал, что болен. В 24 года окончил институт, работает. С 31 года време­нами беспричинно ухудшается настроение, становится подозрительным.

В статусе: ипохондричен, говорит монотонным голосом. Отмечает, что трудно сосредоточиться, часто в голове пустота, нет никаких мыслей. Бес­покоят оклики по имени. Иногда видит проходящую мимо него «тень чело­века». Узнает, что это тень одного из его врагов, но по каким признакам, объяснить не может. Находясь среди незнакомых людей, «замечает», что на него обращают внимание, говорят про него. Становится неприятно. Стара­ется уйти.

Появление галлюциноидов часто предшествует псевдогаллю­цинациям. Иногда порядок появления тех и других установить не удается. Галлюциноиды и псевдогаллюцинации, отмечаемые в статусе, обычно изолированы друг от друга, не имеют сюжет­ной связи.

165. Больная Н. О., 37 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна минимум 15 лет.

В статусе: недостаточно доступна, высказывает идеи преследования (от­равления). Иногда чувствует, что кто-то сзади кладет руки на плечи, или видит тень какого-то чудовища, проходящего мимо то справа, то слева. Из­редка при засыпании и закрытых глазах насильственно, в экстрапроекции возникают образы (лица) незнакомых людей. Лица эти видятся в двух измерениях, калейдоскопически сменяются, но они маскообразны, без мимики. Внутри головы слышит враждебный, предсказывающий гибель голос. Ко всем галлюцинаторным переживаниям не критична, но лишь голос внутри головы трактует по-бредовому, считая, что это голос ее «отравителя».

Изредка в структуре галлюцинаторно-параноидного синдро­ма одновременно встречаются зрительные и вербальные галлю­циноиды без сюжетной, зависимости между ними. При этом вербальные галлюциноиды труднее, чем зрительные, дифференци­ровать с истинными или псевдогаллюцинациями.

166. Больная 3. Д., 33 года.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. Больна около года.

В статусе: апатична. Бывают наплывы мыслей. Иногда со стороны слы­шит неразборчивый шепот двух человек, как будто мужчины и женщины. Несколько раз видела «подобие тени» мышей, проносящихся по воздуху во­круг ее бедер. Стала подозрительной к мужу и знакомым, считает, что они неправильно понимают ее чувства и намерения.

Псевдогаллюцинации Кандинского (1885) составляют основ­ное содержание 11-й классификационной группы. Возникают они при, безусловно, непомраченном сознании. Во всех случаях представляют собой проявление патологически измененного мышления больного.

Структура и характер псевдогаллюцинаций, степень вовле­ченности при них патологически измененного мыслительного процесса разнообразны. Разобраться в этом разнообразии можно на основании ряда объективных данных и субъективных све­дений, получаемых от больного. Однако к информации больных о переживаниях, которые мы называем псевдогаллюцинациями, следует подходить с известной осторожностью. Обусловлено это как сложностью понимания, осмысления самими больными их псевдогаллюцинаторных переживаний, так и затруднениями больных при описании, определении этих переживаний.

В.X. Кандинский (1952) подчеркивает недостоверность в ряде слу­чаев информации больных о псевдогаллюцинациях и невозможность всегда быть уверенным в том, что врач правильно понял больного.

В дополнение к изложенным во II главе материалам об оцен­ке псевдогаллюцинаций по «основным общим и частным крите­риям», приведем клиническую квалификацию различных вари­антов этого феномена на основании анализа:

а) степени критичности больного к психопатологическим пе­реживаниям и связанной с ними эмоциональной реакции, харак­тера чуждости для больного;

б) степени естественности и сенсорности галлюцинаторных феноменов;

в) степени насильственности, навязчивости псевдогаллюци­наций, их реальности для больного;

г) наличия чувства сделанности псевдогаллюцинаций и их взаимоотношения с бредом;

д) характера проекции галлюцинаторного образа и его ло­кализации в субъективном или объективном пространстве;

е) рецепторной принадлежности псевдогаллюцинаций. Отношение больного к псевдогаллюцинациям отличается обычно большей или меньшей степенью некритичности.

Будучи всегда чуждым для сознания больного, возник­новение псевдогаллюцинаций сопровождается «двойственной критикой»: с одной стороны, больной считает псевдогаллюцинаторный образ кажущимся, неестественным, т. е. про­являет элементы критики, а с другой, – обычно объясняет этот феномен по-бредовому, не критично.

В тех редких случаях, когда псевдогаллюцинации не сопро­вождаются чувством сделанности и бредом (см. ниже), критич­ность к ним может быть полностью сохранена. Индифферентное для больного или непонятное для него содержание псевдогал­люцинаций, а также нечеткий их характер (неразборчивые го­лоса) не вызывают сколько-нибудь значительной эмоцио­нальной реакции. В ряде случаев эмоциональная реакция может быть вполне адекватной сюжету псевдогаллюцинаций, вызывающих гнев, страх или радость больного. Значительной сложностью отличается эмоциональная реакция больного на императивные и антагонистические псевдогаллюцинации.

При наличии сюжетной связи псевдогаллюцинаций с приятными для больного бредовыми переживаниями (в частности, с бредом величия), отмечается более живая эмоциональная ре­акция и, как правило, полное отсутствие критики.

167. Больная Л. К., 26 лет.

Диагноз: шизофрения,, параноидная форма, парафренный синдром.

Больна 7–8 лет. «С этого времени уверовала в бога, до того – была атеисткой».

Примерно 2 года назад почувствовала необычность своего призвания. Поняла, что следы беременности, родов «чудесным образом исчезли», и она «снова стала девственной» (у больной двое маленьких детей). Вместе с тем ощутила в себе проявления новой жизни. Поняла, что произошло непорочное зачатие от святого духа, что она «вторая дева Мария». В течение одного дня внутри головы отчетливо слышала мужские и женские голоса, одни ее по­рицали, другие защищали. Сейчас считает это проявлением болезни. В тече­ние 25 дней в воздухе перед стеной видела портреты правителей, рыцарей, святых, сменяющихся в определенном порядке. Утверждает, что портреты «проходили» перед глазами и видела она их глазами. Закрывать глаза не пыталась, но отвернуться от портретов не могла, так как они перемещались вместе с ее взглядом. Фигуры и лица на портретах были статичными, плос­костными. Эти «видения» больная считает «ниспосланными свыше», а не проявлением болезни. Чувствует себя «предназначенной для великого буду­щего». Вокруг ее головы временами «сияет нимб». В ее руках «судьба мира и грядущего рая на земле».

О слуховых псевдогаллюцинациях рассказывает безучастно, без видимо­го к ним интереса, а зрительные описывает подробно, с выраженной эмо­циональной реакцией.

Псевдогаллюцинации всегда, во всех случаях обладают чув­ственным, сенсорным характером; при этом степень уча­стия патологически измененного мыслительного процесса об­ратно пропорциональна степени сенсорности псевдогаллюцина­ций: чем менее выражена сенсорность, тем больше феномен приближается к собственному мышлению больного, до полного с ним «слияния».

Непроизвольное, как при всех галлюцинациях, возникнове­ние псевдогаллюцинаций обычно сопровождается чувства­ми насильственности и навязчивости.

В.X. Кандинский (1952) отмечает, что псевдогаллюцинаторные об­разы не имеют логической связи с представлениями, бывшими в сознании больного непосредственно перед появлением псевдогаллюцинаций, не связаны. с характером преобладающих у больного идей. Поэтому псевдогаллюцинации совершенно независимы от воли больного и почти всегда в высшей степени насильственны.

Навязчивые псевдогаллюцинации в отдельных случаях нелегко отличить от навязчивых представлений. Крите­рием в данном случае может служить степень сенсорности, чув­ственности оптического или фонического образа. Оптические псевдогаллюцинации не представляются, а видятся, так же как фонические – слышатся, звучат.

68. Больной X. Н., 56 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма. Заболел в 32 года. В дебюте отмечалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика. Ремиссия после первого приступа продолжалась 4 года. За­тем течение безремиссионное.

В статусе: мышление с элементами ассоциативной разорванности. Паралогичен. Высказывает отрывочные бредовые идеи отношения и преследова­ния. Внутри головы изредка слышит отдельные, ни с чем не связанные сло­ва, произносимые мужским голосом. Иногда тот же голос непрерывно, не­отвязно повторяет фразу «тра-та-та, тра-та-та, мы везем с собой кота». Сло­ва этой фразы звучат в голове с различной степенью громкости, зависящей от происходящего вокруг. Так, если больной слушает радио, то навязчивые слова звучат менее громко, в тишине они становятся более громкими. Отде­латься от них больной не может, что его очень утомляет.

Навязчивыми, неотступными, «неотвязными» (В.X. Кандин­ский, 1952) нередко бывают проецирующиеся перед «внутрен­ним взором» больного зрительные псевдогаллюцинации.

С оценкой чувств насильственности, навязчивости возникно­вения галлюцинаций сопряжен анализ чувства сделанности гал­люцинаторного образа и его реальности для больного. Вместе с тем субъективная оценка больным галлюцинаторного образа в качестве действительно существующего в значительной степени зависит от определения характера проекции в пространство это­го образа. Учитывая сказанное, мы несколько нарушаем поря­док изложения критериев психопатологической оценки по их значимости и сначала приводим варианты локализации в про­странстве псевдогаллюцинаций, а затем анализируем характер их сделанности и реальности.

Проекция галлюцинаторного образа при псевдогаллю­цинациях, его локализация может быть самой разнооб­разной, как «внутренней» – внутри головы, так и «внешней», не обусловленной каким-либо определенным расстоянием от больного.

Вместе с тем галлюцинаторные переживания, возникающие при непомраченном сознании и имеющие внутреннюю проекцию (локализующиеся внутри головы, в мозге) – всегда псевдогал­люцинации. В то же время кажущиеся образы, обладающие эк­страпроекцией в. представляемое пространство, могут относить­ся не только к псевдогаллюцинациям, но также к другим ви­дам галлюцинаторных феноменов.

Кардинальным критерием для псевдогаллюцинаций, характе­ризующихся экстрапроекцией, оказывается то, что они никогда не проецируются в воспринимаемое пространство, не ассимилируются объективным окружением и, как правило, воспринима­ются не рецепторными органами, а, по выражению больных, «головой», «мозгом».

Образы псевдогаллюцинаций могут локализоваться:

а) «внутри черепа», в «голове», в «мозге» (набл. 169, 172);

б) одновременно в «голове» и вне «головы» (набл. 170, 171);

в) внутри ушей или внутри одного уха (набл. 172)

г) в пространстве, непосредственно окружающем больного (набл. 173, 174);

д) в отдаленном или ином пространстве, необозримом для больного (набл. 175).

Интрапроекция наиболее типична для вербальных псевдо­галлюцинаций и менее для образных – зрительных.

В.X. Кандинский (1952) исключал интрапроекцию зрительных псев­догаллюцинаций. Мы допускаем относительную» их интрапроекцию, то есть такую, при которой зрительные псевдогаллюцинаторные образы" видятся пе­ред «умственным взором» в представляемом пространстве, но пространство это локализуется в мозге (набл. 169, 172).

169. Больной Г. Д., 29 лет.

В статусе: наряду с выраженным расстройством мышления, отмечаются слуховые и зрительные обманы. В мозге (в области темени) слышится тихий голос. Иногда он возникает «ближе к какому-нибудь уху, чаще правому». Больная улавливает, что тембр голоса – мужской. Он звучит и, по опреде­лению больной, «слышится», но не ушами. Голос комментирует действия больной, дает советы, приказывает. Временами внутри головы, ближе к месту звучания «голоса», четко «видит» не глазами, а «внутренним мозговым зре­нием» фотокарточку мужчины с усиками.

Обычно вербальные (реже зрительные) псевдогаллюцинации, одновременно слышимые или видимые внутри головы и в про­странстве, разделяются в сознании больного по «месту возникновения» и «месту слышания». Больные в подобных случаях го­ворят, что голоса рождаются где-то во внешнем пространстве, но не только воспринимаются «головой», а «слышатся в голо­ве». Такие псевдогаллюцинации, по нашим наблюдениям, всег­да сопровождаются чувством сделанности и бредом.

170. Больная Г. Б., 44 года.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

В статусе: внутри головы слышит громкие голоса летчиков, находящихся в небе и следящих за ней. «Голоса» различные: молодые – тонкие, пожи­лые – басистые. Слышатся они именно внутри головы, на что точно указы­вает больная, но исходят из «воздушного пространства, расположенного над больницей». Считает, что летчики интересуются ею и знают каждый ее шаг. С «голосами» свыклась, относится к ним добродушно.

Различая место возникновения и место слышания «голосов», одни больные не пытаются понять, как это происходит (набл. 170), а другие дают этому бредовое толкование (набл. 171).

171. Больной В. К., 32 года.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен не менее 8 лет.

В статусе: недостаточно доступен, молчалив, угрюм. Больным себя не считает. Неохотно сообщает, что часто, неотступно у него возникают «бесе­ды» с женой. Она, находясь дома, обращается к нему, задает вопросы, ру­гает, а он шепотом отвечает ей. «Голос» жены слышит не издали, а внутри головы, и убежден, что она находится далеко, но транслирует ему в голову свой разговор по рации. О том, что «голос» принадлежит жене, догадыва­ется по характеру ее высказываний, так как «голос неопределенный – ни мужской, ни женский».

При локализации псевдогаллюцинаций (только вербальных) внутри ушей больные иногда указывают на ушную раковину, иногда говорят, что это внутри уха или обоих ушей, но, как правило, не могут разобраться: «голос» только появляется вну­три уха, а слышится мозгом, или появляется внутри уха и слы­шится ухом.

172. Больной Н. Г., 39 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен с 25 лет.

В статусе: внутри правого здорового уха (левое оперировалось) слышит тихий, спокойный комментирующий мужской голос. «Голос» резонансом от­дается в мозге. Больной не может разобраться, слышит ли его в правом ухе или он только исходит оттуда. Возникновение «голоса» вызывает беспокой­ство, тревогу.

Кроме того, изредка внутри головы возникают довольно яркие сцениче­ские картины, возвещающие будущее. Больной сравнивает их со сценами сновидений, но бывают они в бодрствующем состоянии и не перед глазами (как во сне), а внутри головы, как бы «представляются».

При расположении псевдогаллюцинаторных образов в непо­средственной близости от больных последние обычно настаи­вают на том, что кажущиеся образы или «голоса» располага­ются не внутри головы, а рядом. Иногда они даже указывают, что картины видятся перед глазами или слышатся, например, справа. При этом не имеет значения, открыты или закрыты гла­за, затыкает больной уши или нет.

173. Больной Д. О., 23 года.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Заболел в 18 лет. После первого приступа была ремиссия продолжитель­ностью около 4 лет.

В статусе: вял, беседует без видимого интереса. Отмечает невозможность сосредоточить мысли, часто чувство пустоты в голове. Эмоционально сни­жен. Рассказывает, что временами слышит четкий, ясный, очень злой муж­ской голос. Раздается он где-то рядом, но воспринимается в виде эха в моз­ге. «Голос» приказывает не отвечать матери, ни. с кем не разговаривать, из­редка ругает. Пробовал затыкать уши, но «голос» слышится еще сильнее. К галлюцинаторным переживаниям не критичен. Догадывается, что кто-то ему вредит, а «как это устраивают – непонятно».

Рассказывая о псевдогаллюцинациях, локализующихся ря­дом; больные в одних случаях не могут определить, где именно они находятся – «где-то вокруг головы» или «где-то около». В других – указывается, что псевдогаллюцинаторные образы рас­положены перед глазами или возле ушей, но в их восприятии глаза и уши участия не принимают. В обоих случаях можно го­ворить об условной экстрапроекции, хотя во втором случае об­раз, расположенный перед глазами, «неотделим от взора» – куда бы больной ни повернул голову, псевдогаллюцинаторный образ сохраняет прежнее расположение.

Правильность отнесения к одному и тому же классу явлений псевдогаллюцинаций с внутренней и условно внешней проекцией подтверждается тем, что у одного и того же больного могут наблюдаться вербальные псевдогаллюцинации (обычно с интрапроекцией) и зрительные – с экстрапроекцией. При этом вер­бальные и зрительные псевдогаллюцинации либо одновременно входят в структуру психоза, либо возникают последовательно, без определенной закономерной взаимозависимости. Сюжетной связи между ними, «прямого логического соотношения», по мнению В.X. Кандинского, не бывает.

174. Больной Ш. Г., 17 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен, по-видимому, около 4 лет. Ранее к врачам не обращался.

В статусе: малодоступен, неохотно беседует. Неадекватно улыбается. С трудом удается выявить, что перед закрытыми и открытыми глазами ви­дит различные картины из своего прошлого и будущего. Картины эти чет­кие, ясные, «как хорошие сны», но видятся наяву днем. Больной сообщает, что он пробовал загораживать глаза книгой, пробовал отворачиваться – все видится на прежнем месте. В связи с этим он высказывает предположение, что если ему выколоть глаза, то «видения» будут оставаться прежними.

Наряду со зрительными обманами, внутри головы слышит собственный голос. Легко узнает его. «Голос» неблагоприятно отзывается о больном. К галлюцинаторным переживаниям относится без видимой эмоциональной реакции. Психически больным себя не считает.

При псевдогаллюцинациях, локализующихся вне поля зре­ния, галлюцинаторный образ воспринимается так же, как при остальных псевдогаллюцинациях, без участия органов слуха и зрения («головой», «мозгом», «своим я»). Однако больные, при подобных переживаниях часто используют выражения «вижу» и «слышу» и нередко настаивают, что они действительно видят и слышат.

Е. Блейлер (1920, 1922) назвал такие галлюцинаторные пережива­ния экстракампинными галлюцинациями. Однако он к экстракампинным от­носил галлюцинаторные образы, локализующиеся не только за головой, за глазами, но также внутри головы, то есть, феномены, которые В.X. Кандин­ский отнес к псевдогаллюцинациям.

Экстракампинные (вне поля зрения) псевдогаллюци­нации бывают вербальными и зрительными. Вербальные «слы­шатся мозгом», «откуда-то из вселенной», издалека, из другой страны и т. п.

Зрительные – это, например, наблюдавшееся у нашего боль­ного «видение» (не глазами, а каким-то непонятным способом) чертика, сидящего за его спиной.

Экстракампинными зрительными и вербальными псевдогал­люцинациями можно назвать также образы, расположенные «далеко в небесах», но «видимые» сквозь потолок, слова, доле­тающие из космоса и т. п.

175. Больной Е. А., 38 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен с 23 лет.

В статусе: наряду с выраженным расстройством мышления выявляются разнообразные зрительные и слуховые галлюцинации с бредовым их толко­ванием. Внутри головы слышит мужские голоса, повторяющие мысли боль­ного. Иногда такие же «голоса» возникают где-то за светящейся лампочкой и слышатся мозгом. Кроме того, из космоса доносится «гулкий, неестествен­ный, заполняющий всю вселенную» голос, имеющий прямое отношение к больному. Слышит его не ушами, а «всем существом». Где-то вдали в небе, без точной локализации видит большую туманную голову космонавта. «Ви­дение» это сохраняется при закрывании глаз и бывает тогда, когда больной находится в комнате.

Чувство объективности или реальности, дей­ствительности не сопровождает появление псевдогаллюцинатор­ных образов и потому больные никогда не смешивают их с ре­альными восприятиями (как это бывает при истинных галлюци­нациях). Безусловное отсутствие чувства реальности псевдогал­люцинаторного образа при этом обусловлено не его интрапроекцией, которая не обязательна, а тем, что он никогда не асси­милируется объективным окружением.

176. Больной В. Б., 22 года.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Заболел в 16 лет. Стал подозрительным. Считал, что на него как-то влияет и воздействует сосед, живущий этажом ниже. Однажды внутри голо­вы услышал мужские и женские голоса, доброжелательные и недоброжела­тельные, просящие и дающие советы. Голоса усиливались при затыкании ушей. Почти одновременно стала появляться тень «не то человека, не то какого-то существа». Локализовалась она непосредственно «в самих зрачках» и виделась одинаково при закрытых и открытых глазах. Голоса и тень вос­принял как нечто необычное, неестественное, необъективное. Понял, что это «проделки все того же соседа».

Кардинальным признаком псевдогаллюцинаций, рассматри­ваемых в виде одной из форм сенсорного проявления феномена психического автоматизма, принято считать чувства посто­роннего влияния, внешнего воздействия, сде­ланности.

Сопровождение псевдогаллюцинаций чувствами постороннего влияния, сделанности В.X. Кандинский (1952) объясняет отсутствием при псев­догаллюцинировании «чувства собственной внутренней деятельности», появ­лением псевдогаллюцинаторных слов и фраз «из бессознательной сферы ду­ши» («совершенно неожиданно для больного и вполне независимо от его воли»), что обусловливает «поиск больным причины явления не в самом се­бе, а в посторонних воздействиях».

Однако наличие при всех без исключения псевдогаллюцина­циях чувства сделанности не всегда подтверждается клинически.

На основании немногих наблюдений можно предположить, что лишены чувства сделанности и не связаны с бредом псевдо­галлюцинации, возникающие в очень раннем детстве. Такое предположение сообразуется с суждением о том, что при начале шизофренического процесса в раннем детстве псевдогаллюцина­ции встречаются крайне редко, а бреда почти никогда не бы­вает.

177. Больной О. Р., 27 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Заболевание началось, по-видимому, в раннем детстве. Больной утвер­ждает, что сколько помнит себя, его мысли произносятся (не повторяются, а выражаются) его собственным голосом, слышимым внутри головы. До не­давнего времени полагал, что так происходит у всех людей. Чувства сделан­ности или постороннего влияния нет. Наряду с этим подозрителен, сторо­нится товарищей по работе. Считает, что они враждебно к нему относятся, но ни в какой степени не связывает слышимый им в голове собственный го­лос с «враждебностью» людей. Паралогичен. Не проявляет никакой эмоцио­нальной реакции к псевдогаллюцинациям и в то же время очень эмоциональ­но реагирует на кажущуюся враждебность окружающих.

Отсутствие чувства «сделанности псевдогаллюцинаций» в ряде случаев можно констатировать, несмотря на наличие в структуре психоза бредовых переживаний, никак и ничем с псев­догаллюцинациями не связанных, как бы изолированных от них (набл. 177, 178).

178. Больной Е. И., 30 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Болен в течение 6 лет. В больницу поступает второй раз.

В статусе: внутри головы слышит диалог двух голосов – «голоса серд­ца и голоса разума». Эти голоса имеют четкую сенсорную окраску, различ­ные громкость, тональность и возникают непроизвольно, бывают навязчивы­ми, но не сопровождаются чувством сделанности. Одновременно больной не­уверенно рассказывает о том, что за ним следят, смотрят на него нехорошо, о нем говорят знакомые и незнакомые люди. По содержанию бредовые выс­казывания никакой связи с диалогом внутри головы не имеют.

В большинстве же случаев псевдогаллюцинации сопровожда­ются чувством сделанности, степень выраженности которого бы­вает различной. Так, при некоторых Наблюдениях прямые ука­зания на наличие чувства сделанности псевдогаллюцинаций от­сутствуют, вместе с тем возникновение других, входящих в структуру синдрома психопатологических феноменов, сопровож­дается чувством сделанности. В подобных случаях можно пред­полагать, что чувство сделанности псевдогаллюцинаций либо еще не сформировалось, либо не осознается больным.

179. Больная Л. К., 66 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Всегда отличалась странным неуравновешенным характером, мнитель­ностью. Заболела, по-видимому, в 32 года.

В статусе: периодически высказывает идеи ущерба. Внутри головы четко слышит голос сына, мысленно разговаривает с ним. Как может голос сына слышаться внутри головы, не понимает. Конфликтует с соседкой по палате, которая, по мнению больной, слышит диалог с сыном и рассказывает о нем другим. Считает, что все больные к ней плохо относятся, влияют на ее мыс­ли, «на работу головы».

Сформировавшееся чувство «сделанности» псевдогаллюцина­ций обычно составляет содержание бредовых переживаний боль­ного. Вместе с тем было бы неправильно отождествлять чув­ство сделанности и бред. «Чувство сделанности» – это осмысление больным причины появления псевдогаллюцинаций. Оно еще бессюжетно, но всегда ведет к бреду, имеющему определен­ный сюжет. Поэтому теоретически можно предполагать, что между осмыслением «сделанности псевдогаллюцинаций» и раз­витием бредовой их интерпретации проходит какое-то время. Однако порядок появления во времени псевдогаллюцинаций и бреда при их сюжетной связи нередко трудно установить. Уда­ется отметить лишь, что практически в информации больного псевдогаллюцинации либо предшествуют бреду, либо чаще по­являются одновременно с ним.

180. Больная Г. Н., 44 года. Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна в течение 16 лет.

В статусе: слышит внутри головы два женских голоса, близких по темб­ру, поддакивающих друг другу, ругающих больную, приказывающих ей де­лать плохое. Высказывает идеи преследования и физического воздействия. Считает, что «голоса специально устраивают» ее недоброжелатели, не пони­мает, «как они это делают». Когда впервые услышала «голоса» внутри голо­вы, «не сразу поняла, что они что-то означают, но потом быстро догадалась».

Сопровождающее псевдогаллюцинации чувство сделанности часто выражается в виде сформировавшегося бреда воздей­ствия. При этом бреде больной говорит обычно не о «внешнем влиянии» или о неопределенном понимании чьего-то участия в возникновении голосов, а конкретно указывает на происхожде­ние «голосов» в результате воздействия специальной аппаратуры, гипнотизеров и др. В подобных случаях систематизиро­ванный, как правило, бред включает псевдогаллюцинации, до­полняющие и подтверждающие его.

181. Больной Н. Б., 51 год.

Диагноз: шизофрения, параной иная форма.

Болен, по-видимому, с детства.

В статусе: мышление непоследовательное, паралогичное. О себе расска­зывает охотно, с явным удовольствием. Убежден в том, что с 4-летнего воз­раста ученые формирую! из него особого человека, «годного в космос и в коммунизм». Понял это только теперь. Считает, что с целью формирования его личности на неге в„.ействуют из Сибири и из Москвы специальными ап­паратами, вкладывают в голову мысли и непонятные фразы: -часто повторя­ют про какие-то 10 тысяч кирпичей и звезду. Все это одним и тем же муж­ским голосом, который слышится в глубине ушей или мозге. Показывают ему «странные картины» – обнаженных женщин в различных позах. Картины видит ясно, четко, «внутри глаз, но как бы перед ними». Когда закрывает глаза, картины видятся ярче. Часто «подают не тот запах» и «заменяют» вкус; больной кладет в чай сахар, а чай оказывается соленым. Ощущает на себе воздействие лучей, направляемых теми же аппаратами.

Таким образом, псевдогаллюцинации составляют основу свя­занного с ними по содержанию бреда. Взаимоотношение между бредом и псевдогаллюцинациями бывает различным.

Так, В. X. Кандинский (1952), описывая развитие психоза Долинина, отмечает, что одни псевдогаллюцинации «как бы служили иллюстрацией» к бреду, а другие – «своим содержанием нередко давали новую пищу для бреда больного».

Повторим, что сюжетная связь между бредом и псевдогаллю­цинациями может быть прямой – при совпадении содержа­ния галлюцинаций с бредовыми переживаниями, или «непрямой», «опосредованной», – в случаях, когда содержание галлю­цинаций «приспосабливается» к бреду паралогичными рассуж­дениями самого больного.

Приведенные положения, на наш взгляд, имеют практи­ческое (диагностическое) значение не только при анализе взаи­моотношения бреда и галлюцинации в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома, но также при оценке соотношения между бредом, псевдогаллюцинациями и галлюцинациями. Дей­ствительно, галлюцинаторно-параноидный синдром в одних слу­чаях может включать бред и истинные галлюцинации или бред, и псевдогаллюцинации, а в других – бред, истинные и псевдо­галлюцинации. В этом последнем случае для понимания патокинеза столь сложного синдрома имеет большое значение сопо­ставление по времени возникновения и сюжетной связи не только бреда и тех или иных галлюцинаций, но также истинных и псев­догаллюцинаций между собой.

Рецептор пая принадлежность псевдогаллюци­наций определяется терминами «зрительные», «слуховые» и т. д. Вместе с тем в восприятии псевдогаллюцинаторных феноменов органы чувств, как правило, участия не принимают. Следова­тельно, теоретически эти феномены, быть может, более правиль­но было бы называть без ссылки на рецепторы – оптическими, фоническими и т. п. Однако, называя псевдогаллюцинации зри­тельными, слуховыми и другими, мы используем более привыч­ную для нас терминологию, часто соответствующую выражениям больных. Поэтому в предшествующем и последующем изложении мы сохраняем обозначения псевдогаллюцинаций по органам чувств, лишь заменяя в большинстве случаев термин «слуховые псевдогаллюцинации» термином «вербальные псевдогаллюци­нации».

Учитывая, что псевдогаллюцинации являются сенсорным вы­ражением патологического расстройства мышления, можно гово­рить не только о зрительных, слуховых (вербальных) псевдогаллюцинаторных феноменах, но, по-видимому, также о так­тильных, обонятельных и вкусовых.

В.X. Кандинский (1952), подчеркивая ведущее значение изучения зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, признает, что «псевдогаллюци­нации возможны в сфере каждого из чувств».

Проиллюстрируем правильность приведенных соображений некоторыми наблюдениями. Так, несомненно отвечают всем признакам псевдогаллюцинаций близкие по смыслу тактильные пе­реживания, выявленные у больных П. М. (набл. 150) и К. К. (набл. 182).

182. Больная К. К., 18 лет.

Диагноз: шизофрения, паранойяльная форма.

В клинической картине: избирательно общительна, несколько насторо­жена. В беседе пассивно жалуется на то, что трудно сосредоточить внимание. Паралогична. Свои болезненные переживания и поступки старается объяс­нить рационально.

Среди болезненных переживаний основное место занимают полиморфные по содержанию, часто нелепые навязчивости: большинство действий боль­ной (одевание, мытье, ходьба и др.) сопровождаются навязчивыми ритуала­ми. Так, прикоснувшись к чему-либо, она по многу раз моет руки. Мытье рук проводит по определенной системе: «восемь – четыре – восемь», т. е. больная 8 раз моет кисти, затем 4 раза до локтевого сустава и опять 8 раз кисти. Подобное мытье продолжается очень долго. Душ принимает по 3–4 часа подряд.

Если больная проходит мимо урны, то ей обязательно кажется, что она задела ее и должна повторить вновь свой путь мимо урны на определенном от нее расстоянии.

Если больная одевается, то ей кажется, что вынув из мешка трусики и надевая на себя, она задела ими пол, поэтому возникает необходимость вновь положить трусики в мешок, вынуть их и осторожно надеть на себя. Если Трусики касаются стены или унитаза, то это вызывает у больной мысль о возможности забеременеть, и она успокаивается только тогда, когда повто­ряет от начала до конца всю операцию с надеванием трусиков. Таким обра­зом, больную «успокаивает» сам по себе ритуал, а не достижение какой-либо «санации». Иногда больной кажется, что за ней кто-то идет. В этом случае она вынуждена перейти на другую сторону улицы, вернуться, перейти вновь на прежнюю сторону и проделать весь путь повторно.

Около года назад появились необычные переживания: находясь на ули­це или в трамвае, больная вдруг ощущает, что ее кто-то «ущипнул». Чув­ствует она это не столько физически (хотя имеется ощущение прикосновения без точной его локализации), сколько «умственно». Нередко связывает при­косновение и «щипок» с кем-либо из прохожих. Прохожий этот, однако, мо­жет находиться на другой стороне улицы, в проезжающем транспорте и т. д.

Активной критики к своим переживаниям не проявляет.

Квалификация обонятельных псевдогаллюцинаций (впрочем, как и вкусовых) особенно сложна. С одной стороны, их трудно дифференцировать с соответствующими истинными галлюцина­циями и иллюзиями, с другой – их нередко трудно отличить от бреда, не сопровождающегося галлюцинаторным синдромом.

Так же как при других псевдогаллюцинациях, подтвержде­нием наличия обонятельных может быть указание больного на то, что беспокоящие его запахи воспринимаются не носом, а иным непонятным путем, иногда мозгом.

183. Больной Ш. Г., 42 года. Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Болен с 26 лет.

В статусе: наряду с расстройством мышления изредка слышит издали (за стенами дома, кинотеатра, завода) далекий гулкий голос, приказываю­щий ему нецензурно выругаться, закричать, кого-либо ударить. Временами ощущает неприятный «синий запах». Объяснить, почему запах синий и на " что он похож, не может. Запах этот непосредственно «входит в голову», то есть воспринимается не носом. Сложной системой паралогичных рассуждений увязывает «голоса» и запах с содержанием бреда преследования.

При обонятельных псевдогаллюцинациях, входящих в струк­туру сложного галлюцинаторно-параноидного синдрома и сюжетно связанных с бредом, весьма трудно отграничить бредовой характер этих переживаний от чувственного. Так, при бредовом убеждении, что весь мир гибнет и умирает множество людей, возникновение трупного запаха может рассматриваться в каче­стве компонента бреда, а не в качестве переживания, имеющего сенсорное содержание.

184. Больная Н. О., 25 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна 6 лет.

В статусе: считает, что на весь мир действует радиация, мир постоянно разрушается, и все живое погибает. Отчетливо видит, что окружающие ее лю­ди чернеют или желтеют от радиации. Ясно ощущает трупный запах, прони­кающий в ее голову через рот, уши, нос, глаза. Не уверена, что это запах, а не какое-либо «трупное вещество». Внутри головы слышит голос, называю­щий больную «христовой невестой». Полагает, что когда мир разрушится и все погибнет, она вознесется на небо к Христу.

Обонятельные псевдогаллюцинации, так же как обонятель­ные галлюцинации, следует отличать от одного из видов дисморфомании – бреда, при котором больной убежден, что от не­го исходит неприятный запах, но ощущения этого запаха нет (набл. 155 и 185).

185. Больная Д. М., 21 год.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна около 3 лет.

В статусе: несколько напряжена, не вполне доступна. Высказывает бре­довые идеи отношения и преследования, считает, что окружающие подгля­дывают и ходят за ней, устраивают какие-то «козни», «подготавливают про­вокацию». По поведению окружающих (родственников, незнакомых людей в трамвае и др.) понимает, что от нее исходит неприятный запах. Замечает, что люди отворачиваются от нее, стараются сесть подальше, затыкают нос платком. Самаэтот запах не ощущает, но в этом не уверена, думает, что «принюхалась».

Анализ стабильности и лабильности, статичности и динамич­ности псевдогаллюцинаций позволяет оценить остроту заболева­ния. Так, по мнению В.X. Кандинского (1952), часто сменяющиеся псевдогаллюцинации бывают при острой идеофрении, а стабильные, устойчивые, односюжетные – при хронической. При этом частая сменяемость, калейдоскопичность, множествен­ность псевдогаллюцинаций или, наоборот, их единичность, не­отступность нередко сопровождаются статичностью в пределах галлюцинаторного образа, его оформлением в двух измерениях. Например, быстро сменяющиеся псевдогаллюцинаторные обра­зы великих людей, святых и т. д. в наблюдении 167 оформлены в виде плоскостного, портретного изображения лиц без мимики и динамики в пределах портрета.

Перечисление видов псевдогаллюцинаций, помимо зависящих от характера проекции и рецепторной принадлежности, необхо­димо дополнить гипнагогическими и гипнопомпическими, аутоскопическими, висцероскопическими, висцерофоническими и ан­тагонистическими.

Гипнагогические и гипнопомпические псев­догаллюцинации не всегда легко отличить от соответ­ствующих галлюцинаций. Это насильственно возникающие при засыпании и пробуждении зрительные, слуховые и другие об­маны, имеющие безусловную сенсорную окраску, «всегда умственные», воспринимаемые без участия органов чувств. Если гипнагогические и гипнопомпические псевдогаллюцинации отмеча­ются у одного и того же больного, то они, как правило, имеют разные, не связанные друг с другом сюжеты.

186. Больная В.У., 21 год.

Диагноз: шизофрения, паранойяльная форма.

В пятилетнем возрасте нередко вечером пугало появление перед глаза­ми «страшных морд». Помнит, что «морды» виделись вблизи от взора, исче­зали при включении света. В школьные годы с 1-го по 10-й классы отме­чались элементарные слуховые обмины: слышались звонки, стуки, шаги в соседней комнате. Однажды, когда мыла пол в классе, услышала разборчи­вый мужской голос, сказавший: «Мой». Очень испугалась. Иногда ощущала чье-то присутствие за спиной. Последние 2 года зрительные и слуховые об­маны беспокоят чаще, стали более разнообразными.

При пробуждении, непосредственно перед взором на расстоянии 20–25 см, видит в воздухе силуэт черного человека, который постепенно удаля­ется, уменьшается и исчезает. Вечером при выключении света прямо перед взором возникают «страшные морды с рогами». Видения отчетливы, рельефны, объемны. При закрывании глаз не исчезают. При поворотах головы «плы­вут» за взором. Усиливаются при засыпании, исчезают при включении света.

Иногда вечером перед засыпанием слышит в пределах комнаты без чет­кой локализации гулкие юношеские, мужские голоса, повторяющие одни и те же фразы, они всегда неприятны, всегда пугают.

Аутоскопические псевдогаллюцинации – это видение «внутренним оком» своего собственного изображения, обычно плоскостного, статичного. Теоретически можно предпо­ложить двоякую локализацию аутоскопических псевдогаллюци­наций: внутри головы и перед взором. Однако в числе наших наблюдений имеется лишь второй вариант (набл. 29).

От аутоскопических псевдогаллюцинаций следует отличать так называемое «двойное самоощущение», «экмнезию».

Термин «экмнезия» определяет феномен, при котором боль^: ной ощущает в себе признаки прежней собственной жизни или прежнего мистического существования. Этот феномен трудно отличить от атипичного «чувства пережитого». С некоторой натяжкой экмнезию можно отнести к своеобразным псевдогаллюцинациям «общего чувства».

При наличии подобных переживаний, если они возникают пароксизмально, необходимо проводить дифференциальный диаг­ноз между шизофренией и эпилепсией.

187. Больной К. Я., 48 лет.

Диагноз: шизофрения с вялым течением, психопатоподобными прояв­лениями.

Болен, по-видимому, лет с 16–17.

В статусе: освоившись с собеседником, охотно отвечает на вопросы. Склонен к резонерству. Часто бывает паралогичен. Высказывает с некото­рым нежеланием религиозные и мистические взгляды. При тщательном об­следовании выявляется своеобразный феномен «двойного самоощущения»: временами, чаще вечером, возникает «непередаваемое» чувство присутствия в себе какого-то второго существа. Чувство это продолжается менее секунды. Одновременно оно вызывает любопытство и бывает неприятным. Больной убежден в том, что души ныне живущих людей ранее, быть может много веков назад, «обитали» в других живых существах. Эти существа могли быть не только- людьми, но также любыми животными. Переживаемое им чув­ство «двойного земного существования» больной объясняет возвращением на мгновение того существа, в котором ранее обитала его душа. При тща­тельном обследовании не удается выявить каких-либо эпилептиформных со­стояний или изменений личности но эпилептическому типу.

Висцероскопическими и вицерофоническими принято называть галлюцинаторные феномены, при которых больной видит свои внутренности, происходящее внутри собст­венного организма, или «слышит» («не ушами, а мозгом») звуки и слова, возникающие где-то неопределенно в теле (В.А. Ги­ляровский, 1938). Эти феномены могут быть отнесены к числу экстракампинных, поскольку локализуются вне поля зрения. Они встречаются относительно редко, отличаются в отдельных случаях яркостью, сложностью композиции и всегда входят в структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома, включаю­щего обычно бред нелепого содержания.

От висцероскопических псевдогаллюцинаций следует отли­чать «висцеральные», «соматические», «телесные» галлюцина­ции, при которых больной ощущает посторонний предмет или живое существо под кожей, в животе, в сердце и т. д. При вис­церальных галлюцинациях характерны конкретность посторон­него предмета, существа и четкая его локализация, и, главное, не «видение» его, а ощущение. Висцеральные галлюцинации, таким образом, тактильные, а висцероскопические псевдогаллю­цинации – зрительные.

Весьма демонстративно висцероскопические псевдогаллю­цинации представлены наблюдением 188, любезно переданным в наше распоряжение Б.М. Куценком.

188. Больная В. Б., 44 года.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Заболевание началось в 30 лет с упорных головных болей и трудности сосредоточиться. Вскоре появились «наплывы мысли», мешавшие вести раз­говор. Мысли касались больной, были неотступными, неотвязными: о том, что она «ни в чем не виновата, ничего плохого не сделала, словом, никого не обидела, а была, как на исповеди».

Через 4 года после начала заболевания впервые появились слуховые об­маны: слышала «писклявые голоса» императивного характера. «Голоса» эти как бы окружали больную, доносились из близкого пространства без точной локализации. При затыкании ушей не исчезали, а становились более громки­ми. Они «заставляли отравиться, повеситься, кончить жизнь самоубийством, идти на любой поступок, чтобы дальше не жить». В дальнейшем содержание «голосов» изменилось. Они были в виде вопросов и ответов. «Голоса» спра­шивали: «Что такое вселенная? Как устроен атом? Как построить новую воен­ную машину? Есть ли бог на свете?» И сами отвечали, что есть «бог ушей», «бог мух», «бог языков» и другие боги.

Еще через 2 года появились зрительные обманы. Галлюцинаторные образы располагались перед глазами больной без ассимиляции объективным про­странством и следовали за взором больной, но не исчезали при закры­вании глаз. Она видела продолговатую машину с головой, как в сказ­ке «Руслан и Людмила», которая представляла собою профессора, а рядом с ней черненькую машину, как куклу, комментирующую происходящее: «Про­хожу по отделению и большая машина говорит, что у такой-то больной та­кое-то заболевание, а маленькая машина комментирует, по какой причине произошло заболевание», например, и эпилепсия произошла потому, что в СССР змей ловят и рогатками надавливают на голову. При этом ведутся наблюдения, какие изменения происходят в мозге и почему бьется эта змея. Путем кибернетического воздействия происходит влияние на человека, у не­го возникает эпилепсия». Или: «Мы создаем шизофренический машинный мозг и путем кибернетики подключаем к человеку; у него получается шизо­френия». Когда находящаяся в пространстве перед взором продолговатая машина двигалась, больная ощущала «свечение собственных глаз». Иногда перед глазами появлялся туман – «вроде множества капелек росы». В каж­дой капельке виделся незнакомый человеческий глаз.

В статусе: вычурна, манерна, паралогична. Мышление с элементами разорванности. Испытываемые больной в настоящее время обманы зрения тесно переплетаются, сливаются с бредовыми переживаниями; «в месте, где находятся легкие, четко, ясно, «каким-то внутренним зрением» видятся ни­котиновый аппарат и проскакивающие, как при вольтовой дуге, лучи». Когда эти лучи сходятся, тогда появляется сильное желание курить – «невозмож­но удержаться». Видит свою печень, обтянутую золотистой проволочкой тем­ного цвета, изогнутой формы. Испытывает ощущение, как будто желудок и мозг связаны бронхами. К своим высказываниям не критична. Психически больной себя не считает. По-бредовому расценивает стационирование. Враж­дебно относится к матери, убеждена, что мать «травила ее в утробе», а те­перь хочет только того, чтобы она «находилась в больнице и пила химию». Формальная ориентировка в месте и времени всегда сохраняется.

Антагонистические псевдогаллюцинации, по-видимому, всегда вербальные, нередко приходится дифференци­ровать с антагонистическими истинными и антагонистическими психическими галлюцинациями, а также соответствующими гал­люцинозами и галлюцинациями помраченного сознания.

Феномен состоит в восприятии двух или нескольких «голо­сов», высказывающих противоречивые мнения. Содержание ан­тагонистических псевдогаллюцинаций всегда касается больного. В одних случаях «голоса» спорят между собой «за и против» больного. В других – имеются «доброжелательные» и «враж­дебные» голоса, но в диалог между собой они не вступают, а либо «говорят» про больного, либо «обращаются» непосредст­венно к нему.

Эти галлюцинации могут восприниматься обоими ушами, и тогда они чаще характеризуются признаками истинных галлюци­наций. Иногда при антагонистических галлюцинациях доброже­лательные «голоса» слышатся одним ухом, а недоброжелатель­ные – другим. Эти обманы чаще локализуются внутри ушей или внутри головы и относятся к психическим или псевдогал­люцинациям.

Галлюцинаторные феномены, относимые нами к антагони­стическим псевдогаллюцинациям, наблюдали Н.М. Попов, П.И. Ковалевский, В.П. Сербский и др.

П.И. Ковалевский (1886) приводит наблюдение Винслова над больной, спрашивавшей врача, каким «голосам» она должна повиноваться: «голосам» в правом ухе, которые понуждают произносить богохульные и непристойные выражения, производить действия, противные характеру и привычкам, или «голосу» в левом ухе – нежному, принадлежащему совести, умоляющему не поддаваться искушениям сатаны, бороться с его злыми внушениями.

В случае Н.М. Попова (1897), больной офицер слышал внутри лево­го уха враждебные «голоса», которые называли его клятвопреступником, угрожали расстрелять, повесить, казнить, а внутри правого уха – доброже­лательные «голоса». Антагонистические разносюжетные галлюцинации дают основание некоторым авторам говорить об известной автономии, «самостоя­тельном функционировании каждого полушария головного мозга (В.П. Серб­ский, 1906).

По-видимому, антагонистические псевдогаллюцинации встре­чаются несравненно чаще антагонистических истинных галлю­цинаций, существование которых вообще оспаривается. Однако мы наблюдали больную, у которой в структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома входили истинные галлюцинации, анта­гонистические истинные галлюцинации и антагонистические псев­догаллюцинации (набл. 189). По-видимому, с такой же частотой, как антагонистические псевдогаллюцинации, встречаются анта­гонистические пограничные психические галлюцинации, при ко­торых «звучащие», «комментирующие» или «вложенные» мысли имеют одновременно противоположное содержание.

189. Больная Б. Р., 37 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Больна с 29–30 лет.

Давно «заметила», что на работе администрация стала плохо к ней от­носиться. «Поняла», что в учреждение поступают анонимные письма, поро­чащие ее. Вскоре появились галлюцинации: обоими ушами попеременно слы­шит два «голоса». Один из них обычный, реалистичный мужской. Слышится он левым ухом после каких-либо личных неприятностей. Он благожелателен, руководит действиями больной, дает ей хорошие советы. Другой – не впол­не четкий, слышится правым ухом с нарастающей громкостью. Возникает при плохом физическом самочувствии. Этот «голос» недоброжелателен, кри­тикует больную, дает заведомо провокационные советы.

Недавно отметила ухудшение самочувствия: появились «дымки в глазах». Обоими ушами слышит гулкий «мужской голос», «заставляющий повеситься в туалете». Разговаривает вслух с «голосом», объясняет ему, что повеситься не может, так как кругом медперсонал и больные. Критика отсутствует.

В заключение обзора феноменов 11-й группы остановимся на одном атипичном случае. Атипичность его состоит, во-первых, в некотором, хотя не вполне достоверном, участии органов чувств в восприятии псевдогаллюцинаций, во-вторых, – в уча­стии при возникновении некоторых зрительных галлюцинатор­ных феноменов механизма, близкого к эйдетическому. Интерес приводимого ниже наблюдения заключается еще в том, что его описание включает различные варианты галлюцинаторных фе­номенов, многие из которых можно в большей или в меньшей степени отнести к псевдогаллюцинациям.

190. Больная Л. О., 20 лет.

Диагноз: шизофрения, паранойяльная форма.

Заболевание началось в 8 лет с того, что однажды утром внезапно в полутора метрах от себя увидела фигуру женщины в уменьшенном виде. Ранее эту женщину неоднократно встречала в булочной и почему-то боялась ее. «Видение» длилось несколько секунд. В дальнейшем «видения» повто­рялись ежедневно, при этом круг видимых лиц расширялся. Появление зри­тельного образа всегда бывало неожиданным, иногда совпадало с мыслями больной, иногда нет. Не понимала, что с ней происходит, родителям ничего не говорила.

Через 4–5 лет зрительные обманы участились, стали более навязчивы­ми. Виделись они четко, ярко. При закрывании глаз не исчезали. Мешали за­ниматься, сосредоточить внимание. Чтобы освободиться от «видения», мота­ла головой, зажмуривала глаза. Это заметили родители. О своих пережива­ниях говорила неохотно, просила никому не сообщать. Понимала, что все это лишь кажется, но не исключала, что ее могли сглазить (например, та женщина, которую она увидела первой).

В 15–16 лет зрительные обманы приобрели некоторые новые свойства. Так, возникнув непроизвольно, они могли изменяться по желанию больной. Увидев женщину в белом платье, больная «напряжением мысли заменяла платье на расцвеченное». При неподвижном зрительном образе возникала мысль, что он должен двигаться, и, действительно, видимый образ человека начинал производить какие-то движения. После очередной беседы с врачом, анализируя вопрос: «не слышит ли она голоса?» – услышала приглушенную речь, смысл которой разобрать не могла. Со временем научилась заменять неприятные зрительные образы приятными. Нередко использовала защитные ритуалы: снимала и надевала пижаму, закрывала и открывала дверь и т. п. Делала это по многу раз и прекращала после вмешательства родителей. Иног­да застывала в однообразной позе. В дальнейшем объясняла родителям, что, когда она неподвижна, меньше беспокоят зрительные обманы.

Лет в 18 отметила новое явление: в мозге неожиданно, без связи с содержанием мышления, возникало какое-либо слово (мысленно, без звуча­ния). Слово это было навязчивым, обычно неприятным, «предвещало беду в будущем». Мысленно старалась переделать неприятное слово в приятное, например, «горб–горбушка – наш хлеб».

За время болезни изменился, характер: стала обидчивой, капризной, не­сдержанной, враждебной по отношению к матери. Около года назад, поду­мав однажды, что может увидеть и себя, стала видеть свое изображение перед глазами («как на фотографии»). С недавнего времени изредка ощуща­ет запахи неприятного характера.

В статусе: сидит, не меняя положения, гипомимична. Фон настроения понижен. В контакт сначала вступает неохотно, на вопросы отвечает одно­сложно, не сразу. В дальнейшем сообщает о бывающих у нее обманах зре­ния: по нескольку раз в день перед глазами на расстоянии 1, 5–2 м возни­кают фигуры людей или пейзажи. Появление некоторых зрительных обманов часто, по мнению больной, провоцируется ее мыслью» и воспоминаниями, обращенным к ней вопросом или случайно услышанным словом. Так, больная подумав о ком-либо, внезапно видит его перед глазами очень рельефно во весь рост.

Обычно провоцируется появление зрительных образов, но не их содер­жание. Например, в начале беседы у больной нет никаких «видений». При вопросе врача: «не видит ли она кого-нибудь», тут же видит мать, стоящую неподалеку. При вопросе: «Одна мать или с ней еще кто-нибудь?» – видит появившуюся рядом кошку.

Возникнув, зрительный образ становится неотступным, навязчивым, дол­го не исчезает. Иногда он видится в глубине пространства, уменьшенным во много раз, в двух измерениях. Вообще образы людей, животных могут быть объемными или плоскостными, телесными или прозрачными. Непрозрачные телесные образы, приближаясь, увеличиваются и, отдаляясь, уменьшаются; прозрачные, наоборот, отдаляясь – увеличиваются, а приближаясь – умень­шаются.

Зрительные образы видятся как при открытых, так и при закрытых гла­зах, как правило, слева от взора. От них нельзя отвернуться или избавиться, закрыв глаза. При сосредоточении внимания на образах, контуры их усили­ваются, при отвлечении внимания – ослабляются. Появление «видений» не сопровождается чувством сделанности. Образы могут быть как неподвижны­ми, так, и динамичными (с движением в пределах или внутри образа). С появлением «видений» больная иногда слышит приглушенную речь, смысл которой разобрать не может. Иногда, составляя в уме фразы, относящиеся к видимому образу или отвлеченные, начинает их слышать. Слышимый голос может проецироваться вместе с видимым образом, но слышимое и видимое не всегда имеет синхронную связь. Например, увидев образ матери, слышит произносимую ею фразу. «Голос» локализуется там же, где видится образ матери, но ее рот при этом закрыт. Вербальные обманы как будто слышатся ушами, но затыкание ушей не отражается на их восприятии.

Критична к указанным явлениям, не дает им бредовой трактовки, хотя в прошлом предполагала, да и сейчас не исключает возможность того, что кто-то ее сглазил. Частое возникновение образов, особенно видение неприят­ных людей, тягостно для больной, сопровождается снижением настроения. Память, внимание, формальные способности сохранены. Круг интересов до­статочно широк. Улучшение и ухудшение состояния обычно отражается на содержании сновидений, которые неприятны при ухудшении состояния и приятны при улучшении. Неприятные по сюжету сновидения бывают про­должающимися и повторяющимися с промежутком в несколько дней.

Патопсихологическим исследованием выявляются негрубые, но отчетли­вые нарушения мыслительной деятельности в виде рассуждательства, при­чудливости, символичности.