Медицинскому страхованию

Резервы по обязательному медицинскому страхованию формируются на основании методики, согласованной с территориальным фондом ОМС. В связи с этим порядок формирования данных резервов, да и сам их перечень отличается у страховых медицинских компаний, осуществляющих деятельность в различных субъектах РФ. Другой особенностью формирования резервов в области ОМС является тот факт, что резервы формируются из различных источников: страховые платежи, доходы от инвестирования, штрафы, полученные от лечебно-профилактических учреждений в результате проведения экспертизы качества лечения, а также медико-экономической экспертизы. Резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ) формируется в следующем порядке по формуле (3.23):

(3.23)

где П - сумма поступивших от территориального фонда ОМС (ТФОМС) платежей;

РВД – расходы на ведение дела СМО по нормативу, определенному согласно договору с ТФОМС;

В – выплаты за отчетный период, произведенные лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) по реестрам за пролеченных застрахованных;

ЗР – запасный резерв, который, как правило, формируется в размере планового месячного объема финансирования ЛПУ. В случае недостаточности финансирования ЗР не формируется;

Д - дополнительные поступления за счет доли поступлений за счет инвестирования временно свободных средств страховых резервов и/или штрафных санкций от ЛПУ. Следует отметить, что оставшаяся доля указанных средств направляется в другие резервы по ОМС, предусмотренные договором финансирования с ТФОМС, а также формирует собой финансовый результат СМО.

Особое место в деятельности страховых медицинских организаций занимает резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее РФПМ). Этот резерв нельзя отнести к страховым, так как он не является источником страховых выплат, а служит для финансирования различных предупредительных мероприятий в системе ОМС. Например, направляется на оплату повышения квалификации медицинских работников, приобретение диагностического медицинского оборудования и т.п. Условия формирования и использования РФПМ определяется договором между страховой медицинской организацией и ТФОМС.

Приведем пример расчета страховых резервов по ОМС. Допустим, что согласно договору финансирования на ОМС Страховая медицинская компания «Здоровье» формирует РОМУ, резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ). Доходы от инвестирования временно свободных средств направляются: 30% - в РОМУ, 60% - в РФПМ, 10% - в доходы страховой компании; штрафные санкции от ЛПУ направляются в размере 40% в РФПМ, 60% - в доходы страховой компании. Норматив расходов на ведение дела СМО составляет 2%. За отчетный период от ТФОМС получено 20.000 тыс. руб. страховых поступлений. Выплаты по реестрам составили 18.000 тыс. руб. Доходы от инвестирования –100 тыс. руб., штрафные санкции ЛПУ – 200 тыс. руб.

РОМУ = 20.000 – 2%*20.000/100% - 18.000 + 30 =1.630 тыс. руб.

РФПМ = 60 + 80 = 140 тыс. руб.