Клиника острой ревматической лихорадки

В проднормальном периоде болезни могут беспокоить слабость, потливость, субфебрильная температура. В типичных случаях через 2-3 недели после стрептококковой носоглоточной инфекции повышается температура тела до 38-39⁰, на фоне которой появляются клинические признаки ОРЛ. Хорошо известно, что ревматизм «лижет суставы и кусает сердце». Ведущим клиническим проявлением ОРЛ почти у 100% больных является кардит.

Появляются жалобы на колющие боли или неприятные ощущения в области сердца, одышку при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в работе сердца. Заболевшие дети и подростки могут не предъявлять определенных жалоб, но из-за болезни снижают свою физическую активность – перестают заниматься спортом, начинают пользоваться лифтом, много лежат в постели и т.п. Это должно насторожить родителей, особенно, если в предшествующие 2-3 недели ребенок перенес стрептококковую инфекцию.

Объективно. При общем осмотре больной астеничен, кожные покровы бледные, под глазами «тени». Возможно небольшое увеличение периферических лимфоузлов. При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок ослаблен. Перкуторно выявляется небольшое расширение границ сердца из-за воспалительного поражения миокарда и умеренной миогенной дилатации сердца. При аускультации определяются приглушенность тонов сердца, тахикардия до 100-120 уд в минуту, экстрасистолия, мягкий систолический шум на верхушке (мышечного генеза), иногда III тон. АД несколько снижено. Нарастание интенсивности шума и изменение его тембра свидетельствует о поражении эндокарда и формировании порока сердца. Достоверный диагноз устанавливается при эхокардиографии (ЭхоКГ).

Ревматическое поражение сосочковых мышц и сухожильных хорд нередко приводит к развитию пролапса митрального клапана (ПМК), который аускультативно проявляется коротким систолическим щелчком между I и II тоном с последующим коротким систолическим шумом на верхушке сердца. Уточнению диагноза помогает ЭхоКГ.

При тяжелом миокардите могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности (сердечная астма, застойные влажные хрипы в легких, отеки). При сухом перикардите выявляется шум трения перикарда, при экссудативном – выраженное расширение границ сердца и глухость тонов.

Ревматический артрит выявляется у 60-100% больных ОРЛ. Для него характерно вовлечение в патологический процесс преимущественно крупных суставов (локтевых, коленных, плечевых, голеностопных), симметричность и мигрирующий (летучий) характер поражения.

Отмечается выраженная болезненность и припухлость пораженных суставов с покраснением кожи за счет синовита и воспаления околосуставных тканей. При назначении противоревматических препаратов наблюдается быстрое и полное обратное развитие артрита без остаточной деформации суставов. В легких случаях поражение суставов проявляется только артралгией (болями в суставах без развития артрита).

Ревматическая хорея (малая хорея) связана с вовлечением в патологический процесс подкорковых структур мозга (полосатого тела, субталамических склер и мозжечка). Диагностируется в 6-30% случаев ОРЛ, чаще у девочек. Наблюдаются непроизвольные некоординированные движения мимической мускулатуры, гиперкинезы мышц туловища и конечностей, нарушения почерка и походки в сочетании с мышечной гипотонией, сосудистой дистонией и психоэмоциональной лабильностью. Характерно полное исчезновение симптомов во время сна.

Подкожные ревматические узелки наблюдаются в 1-3% случаев. Проявляются небольшими (с горошину) безболезненными образованиями на разгибательной поверхности пораженных суставов, а также в области лодыжек, пяточных сухожилий, затылочной области надчерепного апоневроза вследствие поражения периартикулярных тканей. Под влиянием лечения через 2-4 недели узелки исчезают.

Кольцевидная эритема наблюдается у 4-10% больных ОРЛ. Проявляется бледно-розовыми кольцевидными элементами до 5-7см в диаметре, не зудящими, с четкими краями, локализующимися на коже внутренней поверхности конечностей, шеи и туловища, но не на лице. Имеет транзиторный мигрирующий характер, быстро регрессирует на фоне лечения.

В последние годы ревматическая хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема встречаются очень редко, но, в силу их высокой специфичности при ОРЛ, сохраняют свою диагностическую значимость.

Рассмотренные характерные признаки болезни относятся к большим диагностическим критериям ревматизма, описанным почти одновременно отечественным ученым А.А. Киселем (1940) и американцем Т. Джонсом (1944). Большие и малые диагностические критерии Джонса в течение многих лет успешно использовались в клинической практике.

В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует учитывать критерии Американской кардиологической ассоциации (1992) в модификации Ассоциации ревматологов России (2003).

Критерии диагностики ревматической лихорадки

Примечание: Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию.

Исходом ОРЛ является хроническая ревматическая болезнь сердца, характеризующаяся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза створок или формированием порока сердца и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Диагностика повторной ревматической лихорадки у больных с хронической ревматической болезнью сердца является сложной задачей, так как изменения физикальных данных и инструментальных показателей могут быть в большей степени обусловлены имеющимся пороком сердца. Следует учитывать появление или нарастание симптомов ХСН и нарушений ритма сердца после какой-либо перенесенной инфекции, появление артрита, стойкой фебрильной или субфебрильной температуры тела, лабораторных показателей активности ревматического процесса. Иногда уточнению диагноза помогает пробное противоревматическое лечение.