Клиническая симптоматика

Местная (со стороны брюшной полости):

- локальная или распространенная боль в животе

- локальная или распространенная болезненность при пальпации живота

- локальная или распространенная мышечная защита (напряжение, дефанс) при пальпации живота

- положительная перитонеальная симптоматика.

Общие признаки:

- диспептического синдрома (проявление пареза кишечника) в виде тошноты, рвоты застойным желудочным содержимым, вплоть до «фекальной», вздутия живота, нарушения отхождения кала и газов, отсутствия перистальтики кишечника при аускультации

- совокупных признаков дегидратации, гиповолемии и эндотоксикоза, характеризуемых как SIRS, сепсис, тяжелый сепсис или септический шок

- проявлений моноорганной или полиорганной недостаточности.

Клинические стадии по К.С. Симоняну, 1971 г.:

I стадия – реактивная. От нескольких часов до суток и более.

- Боль – острое внезапное начало, ограниченная подвижность больного, его вынужденное положение, быстрое прогрессирование интоксикации, доскообразный живот и выраженная болезненность при пальпации и перкуссии (если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа).

- Тошнота рвота – не всегда.

- Положение вынужденное (с приведенными к животу ногами).

- Сознание ясное.

- Настроение подавленное, тревожное.

- Речь – обычная.

- Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.

- Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре.

- Артериальное давление чаще слегка понижено.

- Язык обложен белым налетом, суховат.

- Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность.

Симптомы:

- мышечное напряжение

- симптом Щеткина – Блюмберга положительный

II стадия – токсическая. Наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания (иногда раньше). Продолжительность ее 2-3 суток (может быть меньше). Состояние больного тяжелое.

- Боль постоянная умеренная.

- Мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.

- Слабость и жажда.

- Сознание обычно сохранено, однако временами могут возникать возбуждение и бред.

- Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное.

- Настроение подавленное, угнетенное.

- Речь затруднена (сухость во рту мешает больному говорить).

- Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.

- Пульс учащен, 120-140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный.

- Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть болезненным.

- Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление.

- Язык сухой, обложен темным налетом.

Симптомы:

- мышечное напряжение умеренное

- симптом Щеткина – Блюмберга явно выражен

- при перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата)

- аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов, иногда слышен «шум падающей капли»

- исследование через прямую кишку болезненно

III стадия – необратимая (терминальная). Наступает спустя 3 суток и более от начала болезни, иногда позже, длится 3-5 суток.

Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию Гиппократа.

- Боль в животе почти отсутствует.

- Мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.

- Слабость и жажда.

- Положение – больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек».

- Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория, глаза становятся тусклыми.

- Дыхание поверхностное, аритмичное учащенное.

- Настроение подавленное, угнетенное.

- Речь затруднена (сухость во рту мешает больному говорить).

- Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.

- Пульсчастый, еле ощутимый пульс.

- Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть болезненным.

- Артериальное давление низкое.

- Язык сухой, обложен темным налетом.

Симптомы:

- Живот вздут, пальпация его малоболезненная.

- Аускультация – «гробовая тишина».

Лабораторное обследование:

- развернутый анализ крови с формулой

- общий анализ мочи

- определение группы крови и резус-фактора

- биохимический анализ крови с обязательным определением количества общего белка (или альбумина), азотемических показателей (мочевина, креатинин), билирубина, сахара, электролитов (К+, Na+, С1-), коагулограмма, показатели КЩР

- ЭКГ

- обзорная рентгенография легких позволяет установить косвенные симптомы, указывающие на воспалительный процесс в брюшной полости (дисковидные ателектазы, выпот в синусах, конусовидное затемнение в наддиафрагмальных отделах).

Инструментальные методы исследования:

- ультразвуковое сканирование брюшной полости

- компьютерная томография брюшной полости (преимущество имеет спиральная компьютерная томография)

- обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (простая и с контрастированием водорастворимыми контрастными веществами)

- видеолапароскопия

Системы интегральной оценки тяжести состояния больного:

- с хирургической инфекцией: APACHE II, APACHE III (США), SAPS, SAPS II (Франция)

- с сепсисом и полиорганной недостаточностью: MODS (Канада) и SOFA (Бельгия)

- с перитонитом: Мангеймский индекс перитонита (Manheim Peritonitis Index) (Германия), индекс брюшной полости (ИБП) (Россия, В.С. Савельев с соавт.).

Мангеймский индекс перитонита (1987, М. Linder и группа немецких хирургов из г. Мангейма) состоит из восьми факторов риска: (1) возраст пациента; (2) пол; (3) органная недостаточность; (4) наличие злокачественного новообразования; (5) длительность перитонита до операции более 24 часов; (6) распространенный перитонит; (7) место первичного очага; (8) тип перитонеального экссудата. Значения MPI могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. MPI предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (первая степень тяжести) летальность составляет 2, 3%, от 21 до 29 баллов (вторая степень тяжести) – 22, 3%, более 29 баллов (третья степень тяжести) – 59, 1%.