Дайте определение антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (АНЦА).

АНЦА — это антитела, реагирующие со специфическими белками цитоплазмы нейт-рофилов. Они обнаруживаются у людей, страдающих определенными заболеваниями. Если в непрямом иммунофлюоресцентном тесте в качестве источника антигенов использовать нейтрофилы, фиксированные спиртом, то по типу свечения все АНЦА можно разделить на три группы: Ц-АНЦА, П-АНЦА и атипичные АНЦА (см. рисунок). Цитоплазматические, или Ц-АНЦА, создают диффузное свечение цитоплазмы нейтрофилов, перинуклеарные, или П-АНЦА, вызывают околоядерное свечение. Если же невозможно четко определить тип свечения, то речь идет об атипичных АНЦА. Обычно Ц-АНЦА реагируют с протеиназой-3, сериновой протеиназой, находящейся в первичных гранулах нейтрофилов. П-АНЦА вырабатываются к миелопе-роксидазе, реже мишенью является эластаза или другие белки, находящиеся в гранулах нейтрофилов. Для атипичных АНЦА белки-мишени неизвестны, но в некоторых случаях они те же, что и для П-АНЦА.

Типы свечения АНЦА- Ц-АНЦА (слева) и П-АНЦА (справа). Метод непрямой иммунофлюоресценции, в качестве антигена использованы фиксированные спиртом нейтрофилы

11. Какое клиническое значение имеет обнаружение АНЦА у больных, страдающих ГВ?

У больных ГВ практически всегда выявляются Ц-АНЦА, свидетельствующие о присутствии в сыворотке крови антител к протеиназе-З.Чувствительность и специфичность Ц-АНЦА для диагностики ГВ составляет 30-90 % и 98%, соответственно. Столь значительные различия в чувствительности объясняется тем, что наличие антител и их титр зависят от тяжести и активности заболевания. Так, у пациентов, страдающих активным ГВ с клиническими проявлениями только со стороны верхних и нижних дыхательных путей, по сравнению с теми, кто имеет еще и п-ризнаки повреждения почек, обнаруживаются более низкие титры Ц-АНЦА и большее число ложноотрицательных результатов исследования. Помимо распространенности заболевания на наличие и титр Ц-АНЦА влияет активность процесса, проявляющаяся клинической симптоматикой. В целом титр Ц-АНЦА соответствует степени активности ГВ в 60 % случаев. Более того, некоторые исследования показали, что нарастание титра Ц-АНЦА у пациентов с неактивным течением ГВ — предвестник возникновения рецидива. И наконец, поскольку титр Ц-АНЦА повышается лишь при обострениях ГВ и не изменяется на фоне острых инфекционных заболеваний, то с помощью Ц-АНЦА можно отличать обострение ГВ от инфекционного процесса у пациентов в состоянии ремиссии. У некоторых больных ГВ также выявляются П-АНЦА. с

12. При каких заболеваниях в сыворотке крови обнаруживаются Ц-АНЦА?

По: Kallenberg С G M. et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: Current diagnostic and pathophysio-logical potential Kidney Int., 46: 1-15, 1994.

Хотя выявляемые у больного Ц-АНЦА и, соответственно, антитела к протеиназе-3 высокоспецифичны (98 %) для ГВ, они также наблюдаются при других заболеваниях, особенно при микроскопическом полиангиите и идиопатическом гломерулонеф-рите с полулуниями. Интересно, что повреждение клубочков почек при этих трех патологиях неотличимо друг от друга и характеризуется либо полным отсутствием отложений иммунных комплексов, либо очень малым их количеством (олигоиммун-ный гломерулонефрит). Таким образом, олигоиммунные заболевания, сопровождающиеся появлением Ц-АНЦА, составляют отдельную группу аутоиммунных нарушений, и их надо отличать от иммунокомплексных, например, СКВ и болезни антител к базальным мембранам (синдром Гудпасчера).

13. При каких заболеваниях в сыворотке крови выявляют П-АНЦА и атипичные АНЦА?

В то время как обнаружение Ц-АНЦА отражает наличие антител к протеиназе-3 и характерно для ограниченного числа заболеваний, П-АНЦА и атипичные АНЦА могут быть связаны с большим количеством различных антител и встречаться при многих заболеваниях. Перинуклеарное или атипичное свечение дают специфические антитела против миелопероксидазы, эластазы, катепсина G, лактоферрина и (3-глю-куронидазы. П-АНЦА, определяемые при идиопатическом гломерулонефрите с полулуниями, синдроме Черджа-Страусса, микроскопическом полиангиите, узелковом периартериите и ГВ обычно представлены антителами к миелопероксидазе.

Выявляемые при других заболеваниях П-АНЦА менее изучены, но, как правило, это не антимиелопероксидазные антитела.

Заболевания, при которых выявляются П-АНЦА и атипичные АНЦА

МПО — миелопероксидаза; ПЗ — протеиназа-3.

По: Kallenberg С. G. M. etal. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: Current diagnostic and pathophysio-logical potential. Kidney Int., 46: 1-15, 1994; Savige J. A. et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): Their detection and significance: Report from workshops. Pathology, 26: 186-193, 1994.

14. Какие лабораторные показатели, помимо АНЦА, изменяются при ГВ?

Изменения лабораторных показателей при ГВ свидетельствуют о наличии системного воспалительного процесса в организме и поражении органов-мишеней, однако не являются, кроме АНЦА, специфичными для ГВ.

Вследствие системного воспалительного процесса развиваются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз и повышение СОЭ. Может наблюдаться снижение концентрации альбуминов и повышение глобулинов. Эти изменения происходят под действием циркулирующих в крови цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-2 и ФНОа, которые образуются в связи с воспалением. Важно отметить, что для ГВ лейкопения и тром-боцитопения не характерны, что позволяет отличить его от других аутоиммунных заболеваний.

О гломерулонефрите можно судить по изменениям в анализах мочи: появляются гематурия, пиурия, клеточные цилиндры и протеинурия. Снижение функции почек, вызванное воспалительным процессом, иногда сопровождается повышением концентрации креатинина в сыворотке крови. Ряд исследований помогает выявить поражение органов-мишеней, например, электрокардиография и эхокардиография — перикардит, исследование проводимости в нервах — множественный мононеврит, а МРИ — ретроорбитальную инфильтрацию.

15. Сочетание поражений легких и почек наблюдается при ГВ, болезни Гудпасчера и СКВ. Стандартное окрашивание биопсийного материала почки гематокси-лином и эозином неспецифично. Какие методы исследования ткани почек можно применить для проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями?

Иммунофлюоресцентное исследование. При болезни Гудпасчера в крови циркулируют антитела к базальным мембранам, которые связываются с антигенными детерминантами базальных мембран клубочков почек и альвеол. К образовавшимся комплексам антиген-антитело присоединяется комплемент, и начинается воспалительный процесс, лежащий в основе гломерулонефрита и альвеолярных кровотечений. Иммунофлюоресцентное окрашивание препарата с помощью антител к им-муноглобулинам (Ig) выявляет равномерное линейное отложение Ig по ходу базальных мембран клубочков.

Гломерулонефрит при СКВ возникает вследствие отложения иммунных комплексов в клубочках почек. Иммунофлюоресцентным методом обнаруживаются гранулярные (очаговые) отложения Ig в клубочках, характерные для иммунокомплекс-ных депозитов.

Патофизиологические механизмы развития гломерулонефрита при ГВ не ясны, но они не связаны ни со свертыванием антител с антигенными детерминантами клубочков, ни с образованием иммунных комплексов. Таким образом, Иммунофлюоресцентное исследование, как правило, приносит либо отрицательные результаты, либо выявляет скудные отложения Ig, обычно в очагах некроза.

16. Каковы причины возникновения ГВ?

Этиология заболевания неизвестна. Учитывая, что процесс начинается чаще всего с поражения верхних дыхательных путей, далее распространяясь на нижние дыхательные пути, а затем на почки, можно предположить попадание этиологического агента воздушно-капельным путем. Однако несмотря на многочисленные исследования различных тканей, взятых от больных, причина развития заболевания (и инфекционного, и неинфекционного происхождения) до сих пор не установлена. Специфичные агенты, способные вызывать гранулематозное воспаление, не выявлены.

17. Что известно о патогенезе ГВ?

Он неизвестен. Поскольку нет значимых отложений иммуноглобулинов в пораженных тканях, ГВ нельзя отнести ни к типичным иммунокомплексным заболеваниям, таким, например, как СКВ, ни к обусловленным появлением аутоантител к каким-либо структурам, как при болезни Гудпасчера. Присутствие гранулематозных и различных CD4+ Т-лимфоцитов позволяет предполагать участие клеточных иммунных механизмов. Кроме того, определенную патологическую роль могут играть антитела к протеиназе-3. В определенных ситуациях, таких как банальная вирусная или бактериальная инфекция, на поверхностных мембранах нейтрофилов и эндотелиальных клеток происходит выработка и экспрессия протеиназы-3 Антитела к протеиназе-3 связываются с этим ферментом, представленным на мембране эндоте-лиоцитов, затем к ним присоединяется комплемент, отчего в стенке сосуда запускается воспалительная реакция и развивается васкулит Антитела к протеиназе-3, соединяясь с этим ферментом на поверхностной мембране нейтрофилов, активируют последние, усиливая течение воспалительной реакции Эти предположения, оставаясь спорными, в настоящее время изучаются