Билет 16

1. Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, то есть всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют прямая латеральная мышца (лат. m.rectus lateralis) правого глаза иннервируемая отводящим нервом (лат. nervus abducens) (VI нерв) и медиальная прямая мышца (лат. m.rectus medialis) левого глаза иннервируемая глазодвигательным нервом (лат. nervus oculomotorius) (III нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях — функция взора — обеспечиваются системой медиального продольного пучка (лат. fasciculus longitudinalis medialis). От этих ядер медиальный продольный пучок идёт с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.

Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, то есть сопряжёнными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

За непроизвольные движения глаз ответственна кора затылочной доли больших полушарий мозга, а за произвольные — лобных.

1. 2. Поражение плечевого сплетения – возникают при травме с вывихом головки плечевой кости, травмах между ключицей и первым ребром или головкой плеча, во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками, давлении ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжении плечевого сплетения при родоразрешающих операциях, при опухоли.

При поражении плечевого сплетения возникают:

- периферический паралич (парез) руки

- анестезия (гипестезия) руки

- боли и парестезии по наружному краю плеча и предплечья

- выпадение глубоких рефлексов с руки

- при поражении верхних отделов – симптом Эрба-Дюшенна

- при поражении нижних отделов – симптом Дежерина-Клюмпке

- часто синдром Горнера (поражение С8-Т1)

Поражение лучевого нерва:

- свисающая кисть (невозможность разгибания в локтевом и лучезапястном суставах)

- анестезия задней поверхности плеча, предплечья, 1 пальца

- выпадение рефлекса с трехглавой мышцы, локтевого разгибательного, снижение карпорадиального рефлекса.

- невозможность отведения большого пальца

Поражение в подмышечной ямке и верхней трети плеча – 1 палец приведен ко 2, невозможность разгибания предплечья и кисти, отведение 1 пальца. Наложение 3 пальца на соседние, расстройство чувствительности на 1, 2, частично 3 пальце.

Поражение в средней трети плеча – сохраняются разгибатели предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствие расстройства чувствительности на плече.

Поражение в нижней трети – сохранена чувствительность задней трети предплечья, выпадение функции разгибателей кисти и пальцев, нарушение чувствительности на тыле кисти.

Поражение локтевого нерва:

- «когтистая лапа»- преобладание тонуса разгибателей, более выраженного в 4 и 5 пальцах.

- нарушены приведение и разведение пальцев, не может удерживать предметы между пальцами.

- атрофия мышц первого тыльного промежутка, гипотенара и межкостных мышц.

- чувствительные расстройства на локтевой части кисти с ладонной стороны, область 5 и локтевой стороны 4 пальцев, с тыльной – область 5, 4, и половины 3 пальцев.

- цианоз, похолодание внутреннего края кисти

Поражение срединного нерва:

- страдает группа мышц-сгибателей кисти.

- гипотрофия мышц тенара – «обезьянья лапа»

- расстройства чувствительности на лучевой половине ладонной поверхности кисти и тыле дистальных фаланг 2 и 3 пальцев

- вазомоторные нарушения в области кожи кисти и ногтей

- нарушается сгибание 1 и 2 пальцев, противопоставление пальцев 5-му, затруднено схватывание предметов

3.Синдромы: менингиальный, вследствие раздражения гол.мозга кровью. Топ.диаг. Поражение мозговых оболочек. Твердая, паутинная, мягкая; м/у листками тв.обол. – эпидуральное простр, м/у тв. и паутинной – субдуральное, м/у паутинной и мягкой – субарахноид. Клин.диаг. Травматическое субарахноид. кровоизл. Обоснование: травматич.анамнез, выраженные менингиальные знаки, наличие крови в ликворе. Лечение. Предупреждение дополнительных повреждений мозга: контроль оксигенации, контроль АД, гипертермии, гипогликемии, предупреждение аспирации; профилактика ангиоспазма, нейропротекция зависит от сроков госпитализации.

Билет 17

1. Ядра 2 чувствит 1 двиг. Ветви: глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюст. Поражение ядра спинномозгового пути тройни-го нерва – растр-м пове-ой чувств-и по сегмен-му типу (В зонах Зельдера) при сохранении глубокой (чувство давления) вибрации. При пораж каудальные отделы ядра, возникает анестезия на боковой поверхности лица, проходящей ото лба к ушной раковине и подбородку, а при поражении орального отдела- полоса анестезии захватывает участок лица, располый вблизи средней линии (лоб нос, губы). При пораж-ии корешка тройного (на участке от выхода из моста до полулунного узла) возникает нарушение поверх-й и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (периферический или невритический тип поражения). Если пораж I ветвь, выпадают конъюнктивальный, корнеальный и надбровный рефлексы. При III ветви выпадает нижнечелюстной, снижение вкусовой чувст-ости на передних ²/₃ языка соответствующей стороны. Раздражение тройни-го или его ветвей - интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации.На коже лица, слизистой носа и рта выпадют пусковые (триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд. Пора-е двига-х волокон 3 ветви или двиг-го ядра ведет к развитию пареза или паралича мыши на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и сочных мыши, их слабость, отклонение нижней челюсти при открывании рта. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. При раздражении двига-х нейронов развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм).

2. Полиневрит - множественное поражение периф нервов, приводящее к двигат, чувствит и вегетатив нарушениям в зонах иннервации поражен нервов: периф парезам верх и ниж конечностей, расстройствам чувствительности в дистал отделах конечностей, болью по ходу нер стволов, цианозу, бледности или гипергидрозу кож покровов кистей и стоп, ломкости ногтей, выпадению волос. В завис от этиологии (инфекции, интоксикации, авитаминоз, ишемия нервов и др) клиника полиневрита имеет свои особенности.

Первич инфекцион полиневрит относится к вирус заб НС. Воспалит процесс в периф нерв стволах, распространяется на ряд спинномозговых и черепных нервов, их корешки и на нек структуры спин мозга и мозг ствола, а также на мозг оболочки → полирадикулоневрит, менингоэнце-фаломиелополирадикулоневрит (при вовлечении мозг оболочек ЦНС). Начинается общ недомоганием, слабостью в конечностях, незначит ↑ t тела, появлением парестезии в пальцах рук и ног, боли по ходу периф нервов - в течение неск часов или дней (острое или подострое развитие). Слабость в конечностях ↑ до парезов и параличей. Появл резкая боль по ходу нерв стволов и расстройства чувствительности по полиневритическому типу. Затем развив атрофия мышц (преимущ кистей и стоп). В отдел случаях поражаются ЧМН. При распространении процесса на структуры ЦНС и мозг оболочки - признаки поражения спин и гол мозга (проводниковые, двигат и чувствит расстройства, наруш функций тазовых органов, расстройства речи, менинг симптомы). В ликворе - небольшое ↑ белка. Полирадикулоневрит может протекать по восходящ типу: вначале нарушаются движения в ногах, затем в руках. К параличам конечностей присоед расстройства глотания и речи в связи с вовлечением нервов бульбар группы - восходящ паралич Ландри - страдают преимущ перед корешки и корешки двигат черепных нервов. Полирадикулоневрит Гийена-Барре - преимущ поражение проксимал отделов конечностей и вовлечение черепных нервов - выражен белково-клеточн диссоциация в ликворе; предполагается аллергич природа этого заболевания. В клинике полиневрита (полирадикулоневрита) можно выделить 3 формы: 1) паралитическая - преимущ поражением двигат нейронов и параличи конечностей; 2) бульбарная - преобладает поражение бульбарных нервов; 3) атактическая - нарушение проприоцептив чувствительности. Лечение: гамма-глобулин (противокоревой или противогриппозный), интерферон, ремантадин, витамины группы В, антигистаминные и АХЭ (прозерин, галантамин) препараты, маннитол и мочегонные препараты, ГКС.

Вторич дифтерийн полиневрит - через 2— 3 недели после перенес дифтерии зева, носа, уха, глаза или (у девочек) наруж пол органов. Для начала характерно поражение парасимпат волокон ЧМН и появление симптомов нарушения функций глазодвигат и блуждающ нервов → бульбар паралич. Лечение: антидифтерийн сыворотка, симптоматическая терапия в связи с нарушением деятельности сердца.

Другие вторич полиневриты – после гриппа, брюшного и сыпного тифа, пневмонии, сепсиса; возникают через 1—2 нед после осн заб. Вторич полиневриты - полиневритич синдром: боль в конечностях, расстройства чувствительности по периф типу, вялый парез, вегетативно-сосудистые и вегетативно-трофич нарушения в виде похолодания, изменения окраски кожи, гипергидроза кистей и стоп или ↑ сухости кожи, местного гипертрихоза; в тяжел случаях — признаки поражения черепных, в том числе бульбарных, нервов. Лечение: борьба с осн забол, антибактериал или антивирус препараты, симптоматич средства.

3. А) общемозговой (коматозное систояние), горметония, левосторонняя гемиплегия, паралич взора в левую сторону, б)топ д-з: пораж-е правой лобной доли мозга (передней центральной извилины и заднего отдела средней лобной – центра сочетанного поворота головы и глаз в противо-ую сторону) и раздр-ие дна IV желудочка. На это указывают левосторонняя гемиплегия, паралич взора в левую сторону, горметония. В) тетрада Фалло, кровоизлияние в правую лобную долю с прорывом крови в желудочки мозга.

Обоснованием этого служат заболевание сердца в анамнезе, коматозное состояние, левосторонняя гемиплегия, горметония, наличие крови в ликворе.

Горметония (децеребрационная ригидность) характеризуется кратковременными тоническими судорогами конечностей, коматозным состоянием, нарушением ритма сердечной деятельности и дыхания, гипертермией, падением АД.Г) Реанимационные мероприятия, ИВЛ, Контроль оксигенации, АД, гипертермии, гипогликемии, предупреждение аспирации, профилактика ангиоспазма (нимотоп), нейропротекция (семакс, церебролизин, пантогам, кортексин, аминолон, энцефабол).