![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Лекарственно-индуцированная Апластическая анемия
• Существует большой перечень лекарств, которые могут вызывать развитие апластической анемии (левомицетин, фенобутазон, препараты золота, мепазин, сульфаниламиды, квинокрин, аспирин, тетрациклин, пенициллин). • Обратимая костномозговая супрессия с поражением эритропоэза наблюдается у 50 % больных, получающих левомицетин в больших дозах, механизм действия которого состоит в поражении синтеза митохондриальных протеинов, митохондриальных структур эритроидных и миелоидных предшественников в обычных клинических дозах (10-16 мг/мл). • Механизм лекарственной токсичности связан с индивидуальной чувствительностью или гиперчувствительностью. • Особенности клиники: норме-или слегка макроцитарная анемия, повышение уровня сывороточного железа, ретикулоцитопения. • Костный мозг: вакуолизация ядер и цитоплазмы эритробластов.
КЛИНИКА
• У большинства больных начальные симптомы заболевания проявляются анемией. Возникновение инфекций и геморрагий зависит от степени гранулоцитопении и тромбоцитопении. • При прогрессирующем течении заболевания лихорадка и симптомы, связанные с панцитопенией, вызывают усиление анорексии. При медленном течении заболевания преобладают жалобы на прогрессирующую слабость и утомляемость до появления симптомов тромбоцитопении, когда возникают кровотечения из носа, слизистых рта, желудочно-кишечного тракта, меноррагии. • При идиопатической форме апластической анемии проявления заболевания обычно манифестируют фебрильными эпизодами, обусловленными различными инфекциями. • При вторичных формах симптомы могут развиваться в течение нескольких недель и даже месяцев после воздействия провоцирующего агента. • При обследовании обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов. Изъязвления на слизистой рта, носоглотки появляются, как правило, позже. • Физикальное обследование не обнаруживает специфических симптомов, за исключением признаков анемии, кровотечений и инфекций.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
• Анемия обычно нормо-или слегка макроцитарная, умеренный анизоцитоз и пойкилоцитоз, количество ретикулоцитов нормальное или снижено. Концентрация Hb может быть ниже 70 г/л. • Содержание лейкоцитов и тромбоцитов крови уменьшено. • Увеличено количество СЭП. У детей с апластической анемией наблюдается увеличение уровня hbf. • При подсчете лейкоцитарной формулы выявляют относительный лимфоцитоз, нейтропению, но при значительно выраженной лейкопении (0, 2-1, 5•109/л) наблюдается абсолютная лимфопения. • Костный мозг: при классическом типе приобретенной апластической анемии наблюдается гипоклеточность КМ, но у некоторых больных, особенно при отравлении бензолом, при воздействии ионизирующего излучения КМ может быть гиперклеточным. • Время кровотечения умеренно удлинено. Коагуляционные параметры обычно нормальные. • Концентрация сывороточного железа повышена. • Иммунные нарушения: обнаружение ауто-АТ к клеткам крови и КМ, развитие ауто-и аллосенсибилизации у 35% больных, угнетение фагоцитарной реакции нейтрофилов, снижение содержания СD4+ и повышение уровня СD8+-лимфоцитов.
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• Диагноз устанавливается на основании результатов исследования периферической крови (панцитопения, лимфоцитоз), костномозгового пунктата и трепаната, выявляющих аплазию КМ с преобладанием жировых клеток в трепанате. • Дифференциальная диагностика проводится с: • Гипопластическим миелодиспластическим синдромом. В отличие от апластической анемии при МДС во всех клеточных линиях выявляют морфологические, метаболические и функциональные нарушения: явления анизо-, пойкилоцитоза эритроцитов, макроцитоз, мишеневидность клеток, наличие патологических включений в эритроцитах. Важным отличительным признаком МДС является псевдопельгеровская аномалия нейтрофилов, моноцитоз, абсолютная лимфопения. • Пароксизмальной ночной гемоглобинурией, однако для гемоглобинурии, в отличие от апластической анемии, характерны гиперкоагуляционный синдром, тромбоз и эмболия сосудов различных органов, гемосидеринурия, билирубинемия, нормальная клеточность КМ, гиперплазия эритроидного ростка, положительные специфические тесты (Хема, сахарозная проба). • Гипоплазией при острой лимфобластной лейкемии. Диагностические сомнения исчезают в пользу острой лейкемии (ОЛ), при обнаружении в трепанате характерных для ОЛ морфологических изменений (диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации при угнетении нормального гемопоэза). Для «малопроцентной» лейкемии при гистологическом исследовании КМ чаще всего обнаруживают гиперплазию кроветворной ткани в отдельных костномозговых полостях и мелкоочаговые скопления бластных элементов. • Волосатоклеточной лейкемией. Обнаружение в мазках крови и КМ «волосатых» клеток, имеющих характерные иммунофенотипические (высокий уровень СD11а, СD22, СD25b, СD103) и цитохимические (яркая диффузная реакция на кислую фосфатазу, которая не подавляется тартратом натрия) признаки разрешают диагностические сомнения в пользу волосатоклеточной лейкемии • Мегалобластной анемией. В12-фолиево-дефицитная анемия всегда носит гиперхромный характер с гиперклеточностью КМ и мегалобластозом.
ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ
• Медиана выживаемости нелеченных больных тяжелой формой апластической анемии колеблется от 3 до 6 месяцев (2 % больных живут более 1 года). • Предложены критерии степени тяжести апластической анемии (табл. 12.1).
Таблица 12.1
|