Гипертензия.

РАА жоғ арылауы Жү рек-қ антамыр

жетіспеушілігі Энцефалопатия

Гематурия – нефриттік синдромның ең негізгі белгісі. Капилляр ө ткізгіштігі жоғ арылағ ан соң қ андағ ы эритроциттер капсула қ уысына, яғ ни зә рге шығ ады. Бұ л кезде эритроцит тұ рқ ын жә не зарядын ө згертеді (деформацияланғ ан эритроциттер, яғ ни гломерулярлық гематурия). Алғ ашқ ы кезде макрогематурия (зә р тү сі қ ызарады, қ оң ыр тартады) болып, содан соң микрогематурияғ а ауысуы мү мкін. Микрогематурия жедел нефритте кейде транзиторлы тү рде біраз уақ ыт сақ талуы мү мкін. Ал макрогематурияның рецидивтері қ айталана берсе, ол созылмалы нефритті кө рсетеді, биопсияны керек етеді. Интерстицийдегі, ө зекше эпителийіндегі ө згерістерге байланысты лейкоцитурия да болуы ық тимал, ол, ә детте, абактериалды.

Цилиндрлер – тек бү йрек ө зекшелерінде (тө менгі зә р жолдарында емес) қ алыптасатын ұ йығ ан белок тектес элементтер (гиалин цилиндрлері). Сондық тан олар - бү йрек зақ ымдануының дә лелді айғ ағ ы. Гиалин цилиндрлеріне зә рдегі клеткалар жабысса, эритроцитті, лейкоцитті цилиндрлер пайда болады. Ал балауыз тектес цилиндрлер бү йректегі ауыр ө згерістерді кө рсетеді.

Асқ ынулары. Асқ ыну, негізінен, нефриттің патогенез тетіктері – гиперволемия, гиперкоагуляция, қ ан қ ысымының ө те жоғ ары болуы т.б. қ ұ былыстарғ а, байланысты. Олар кеселдің диагнозы уақ ытында дұ рыс қ ойылмай, жоғ арыдағ ы қ ұ былыстарғ а қ арсы жедел ем жү ргізілмегенде не гиперволемияны кү шейтетін, керексіз ертінділерді қ анғ а кө п қ ұ йғ аннан болады.

Эклампсия (ангиоспастикалық энцефалопатия) – ми қ антамырларындағ ы спазм жә не натрий, су кө беюі салдарынан, гипертензия болғ анда кенеттен болатын асқ ыну.

Клиникасы. Баланың басы қ атты ауырады, айналады, лоқ сып қ ұ сады. Кө зі тұ манданып, кө рмей де қ алады. Қ ан қ ысымы жоғ ары. Кө з қ арашығ ы кең ейіп, сә улені сезбей, бала есінен айырылады. Дене қ ұ рысуы, тоникалық, клоникалық тырысу пайда болады. Беті кө геріп, демі қ ырылдауы мү мкін. Бұ л жағ дай 1 минуттен 10 минутке дейін созылуы, тә улігіне 10 шақ ты мә рте қ айталауы мү мкін. Бас қ уысындағ ы қ ысым жоғ арылайды. Пункциямен ликворды шығ ару тырысуды тоқ татады. Патогенездік ем - диуретик, иАПФ т.б. қ олдануғ а байланысты қ азірде сирек кездеседі.

Жедел ағ ымды бү йрек жетіспеушілігі (ЖБЖ) басқ а кө п себептермен салыстырғ анда гломерулонефритте кө біне функционалдық транзиторлық тү рде болады. Ол алғ ашқ ы кезең белгілері азайғ анда, диета сақ талса жә не басқ а гломерулонефрит емін жасағ анда кетеді. Осы себептер жедел ағ ымды жү рек-қ антамыр жетіспеушілігін (ЖҚ Ж)-де туғ ызуы мү мкін. Гипертензия, гидратация, миокард дистрофиясы салдарынан жү рек шекарасы кең иді, бауыр ү лкейеді, ө кпеде ылғ ал сырыл пайда болады, жү рек ү ндері ә лсіреп, тахикардия, жү ректе шу анық талады. Оның да ауыр тү рі балаларда сирек кездеседі. Дұ рыс ем тактикасы (тұ з, су жиналуын азайту) оның алдын алады.

Диагноз қ оюғ а кеселдің жедел басталуы жә не негізгі белгілері – ісіну, гипертензия, зә р ө згерістері жә не азотемия - кө мектеседі. Зә р синдромында алғ ашқ ы кү ннен бастап қ андай ө згерістер болғ анын мұ қ ият анық тау қ ажет. Аурудың даму себебін табу аса мә нді.

Ажырату диагнозы. Нефриттік синдромнан мү лдем бө лек нефротикалық синдром (НС) балаларда кө п. Ол ө зіне тә н белгілерімен ажыратылады (НС-ды қ ара). Жедел ағ ымды гломерулонефритті созылмалы ГН-тен ажырату бала ауруының даму тарихын зерттеу арқ ылы жү ргізіледі жә не биопсия жасалады.

Нефриттік синдромды жедел ағ ымды пиелонефриттен ажыратуғ а ісіну мен гипертензия болуы, гематурияның басым болуы, оның гломерулярлық қ асиеті кө мектеседі. Керісінше пиелонефритке тә н белгі – бактериурия - гломерулонефритте болмайды. Егер диагноз кү мә нді болса, эхография арқ ылы тас, аномалия, гидронефроз сияқ ты урологиялық аурулардан міндетті тү рде ажырату керек. Бұ л ауруларғ а гломерулярлық емес гематурия тә н.

Жү йелі қ ызыл ноқ тада болатын екіншілік нефритте (люпус-нефрит) басқ а жү йелік белгілері болуы, LE-клеткалар, АНФ (антинуклеарлық фактор), анти-ДНҚ -(дезоксирибонуклеин қ ышқ ылына қ арсы) денелер табылуы жә не т.б. ә дейі тексеру арқ ылы анық талады. Люпус-нефриттің де морфологиялық белгілері биопсиямен анық талғ аны қ азіргі заманғ а сә йкес талап.

Геморрагиялық васкулиттегі нефрит (Шенлейн-Генох нефриті) терідегі геморрагия, буын, абдоминалдық синдромдармен білінеді.

Интерстицийлік нефритке ісіну, гипертензия, протеинурия (1г/тә улігіне артық) тә н емес. Зә рде кө п ө згеріс жоқ, гематурия не лейкоцитурия, гипоизостенурия тә н. Интерстицийлік нефрит диагнозына кеселдің алдында ө зекшелерге токсикалық ә сер ететін ерекше жағ дайлар болуы (кө п дә рі ішу, улану, вирустар, аллергия ә сері т.б.) кө мектеседі.

Ағ ымы мен болжамы. Алғ ашқ ы 2-4 апта, ә сіресе бірінші кү ндер, - ауру белгілері ең анық білінетін кезең. Содан кейін экстраренальдық белгілер, макрогематурия, протеинурия тез кейін қ айтып, аурудың жағ дайы жең ілдей бастайды. Аурудың циклдық ағ ымды жең іл тү рлерінен 1-2 айдан кейін-ақ бала айығ уы мү мкін. Бірақ кейбір ауру белгілері – мысалы, микрогематурия - ұ зағ ырақ жү руі ық тимыл (6 ай-1 жылғ а дейін). Сондық тан баланы ұ зақ бақ ылап, тексеріп тұ ру қ ажет. Егер кесел балада стрептококке байланысты болып, нағ ыз нефриттік синдроммен білінсе, онда балалар кө біне (> 80%) мү лдем айығ ып кетеді.

Емі. Тө сек режимі тек ө те ауыр белгілер (ө кпе ісінуі, т.б.) болғ анда ғ ана тағ айындалады. Мектепке ісіну мен гипертензия кеткен соң рұ қ сат етіледі. Егер кө п уақ ыт микрогематурия қ алса, ол спортпен айналысуғ а кедергі болмауы тиіс.

Диета. Диетаның негізі шарттары: 1) натрийді азайту, сол арқ ылы ісіну, гипертензияны тү сіру; 2) азотемия кезде белокты азайту; 3) баланы жеткілікті калориямен қ амтамасыз ету. Диетағ а барлық жарма, ұ ннан істелген тағ амдар, кө кө ніс-жемістер, қ ант т.б. кіреді. Міндетті тү рде ө сімдік майы басымдау беріледі. Сү т, қ аймақ мө лшермен жә не жұ мыртқ а беріледі. Тек ет, сү збе, балық тә різді белогі кө п тағ амдар бастапқ ы кезде шектеледі. Бұ л диета аурудың басты белгілері қ айтқ анша тағ айындалады да, келесі 1-2 айда бірте-бірте басқ а тағ амдармен (ет, балық, сү збе) кең ейтіледі. Тұ з мө лшерін аса мұ қ ият қ адағ алайды: біртіндеп 1 граммнан 3-5 гр дейін қ осады.

Олигоанурия, эклампсия, жү рек-қ антамыр жетіспеушілігі қ аупі болғ анда ә сіресе тұ з, сұ йық берілуі азайтылуы керек. Олигоанурия кезең інде калий бар тағ амдар барынша шектелуі тиіс.

Режим мен диетадан басқ а жедел ағ ымды гломерулонефрит еміне антибиотик(тер) қ осылады. Пенициллин, жартылай синтетикалык пенициллиндер не макролид 2-4 апта беріледі. Созылмалы инфекция ошақ тары мұ қ ият емделеді.

Қ алғ ан дә рілер ауру белгілеріне байланысты (симптомдық ем): кө біне диуретик пен гипотензивті ә сері бар дә рі-дә рмектер. Диуретиктердің ішінде негізінен жақ сы кө мектесетіні - салуретиктер (фуросемид, гипотиазид, олармен бірге калий сақ тайтындары - верошпирон, триамтерен т. б.). Оларды эуфиллинмен коса беруге болады. Нефриттік ісіну диета, режим не фуросемид ә серінен (1-2-6 мг/кг) тез-ақ кайтады. Эклампсия, олигоанурия, жү рек-ө кпеде су жиналғ анда канғ а лазикс (1-10 мг/кг-ғ а дейін) енгізіледі. Ауыр жағ дайларда диуретиктерді тү рлі ерітінділермен (реополиглюкин, гемодез) инфузия ретінде бірге беруге болады. Тұ рақ ты гипертензияғ а қ арсы диуретикпен қ атар гипотензивті дә рілер (ангиотензин ө згертуші фермент ингибиторлары, кальций каналы блокаторлары жә не т.б.) беріледі.

Гепарин — тіке ә серлі антикоагулянт, қ азірде шектеулі, тек тромбоз қ атері болса ғ ана тағ айындалады. Жедел кезінде антиагреганттар, кө біне курантил (дипиридамол 5 мг/кг тә улігіне), не пентоксифиллин тағ айындалады.

Диспансерлік бақ ылау. Жедел ағ ымды гломерулонефритпен ауырғ ан бала педиатр, нефролог қ арамағ ында емханада 5 жылғ а дейін бақ ылауда тұ рады. Бастапқ ы 3 айда айына 2 рет, одан кейін жылдың аяғ ына дейін екі айда 1 рет, келесі жылдары бә рі ө згеріссіз болса, 3 айда 1 рет қ аралады. Бұ л кезде қ ан қ ысымы ө лшеніп, зә р, қ ан сынақ тары жү ргізіледі. Бү йрек жұ мысы жағ дайын қ андағ ы креатининді тексеріп, Шварц формуласымен шумақ фильтрациясы мө лшерін есептеу арқ ылы анық тау керек. Қ азіргі кезде шумақ фильтрациясын жылына бір рет (қ ан қ ысымын ө лшеумен бірге) тексеру ГН-пен ауырғ ан ересек балада да, олар болғ анда да жү ргізілуі керек. Ол созылмалы бү йрек ауруын, оның сатыларын анық тауғ а кө мектеседі. Тонзилитті консервативті ем жө нді кө мектеспесе, бадамша бездерді алып тастау операциясы толық ремиссиядан кейін 6-12 ай ө ткен соң нефролог пен ЛОР-дә рігерінің келісімі бойынша ғ ана істелуі мү мкін.

Алдын алу. Дұ рыс режим, тамақ тану, кү тім, шынық тыру арқ ылы баланың ауруларғ а карсы тұ ру қ абілетін жоғ арылату. Стрептококк инфекциясын уақ ытың да емдеу. Ауыз қ уысың дағ ы созылмалы инфекция ошақ тарын дер кезінде анық тап, мұ қ ият сауық тыру.